Gerechtigkeit, Ungleichheit Und Gesundheit

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Gerechtigkeit, Ungleichheit und Gesundheit

Erstveröffentlichung Di 23. Dezember 2008; inhaltliche Überarbeitung Mi 27. August 2014

Bei amerikanischen Männern gibt es einen Unterschied in der Lebenserwartung von 15,4 Jahren zwischen Asiaten und städtischen Schwarzen mit hohem Risiko, wobei diese Gruppen in der "Acht-Amerika" -Analyse der Sterblichkeit in den Gruppen "Best-Off" und "Worst-Off" die Männer darstellen die Vereinigten Staaten von Murray und Kollegen (2006). Bei amerikanischen Frauen beträgt der entsprechende Unterschied in der Lebenserwartung 12,8 Jahre, obwohl die am schlechtesten gestellte Gruppe von Frauen eher südliche ländliche Schwarze mit niedrigem Einkommen („America 7“) als städtische Schwarze mit hohem Risiko („America 8“) sind. Auf den ersten Blick sind diese Ungleichheiten in der amerikanischen Lebenserwartung ernsthaft ungerecht.

Wenn man sich dem internationalen Kontext zuwendet, sind selbst zwischen den am schlechtesten gestellten Ländern und dem globalen Durchschnitt Ungleichheiten in der Lebenserwartung in ähnlicher Größenordnung zu beobachten: 2011 lag die Lebenserwartung in 19 Ländern 15 Jahre oder mehr unter der globalen Lebenserwartung von 70 Jahre; und dieser globale Durchschnitt lag selbst 13 Jahre unter der Lebenserwartung in Japan und der Schweiz, die den höchsten nationalen Durchschnitt von allen hatten (WHO 2013, Tabelle 1).

Ob der Anschein von Ungerechtigkeit hier einer genauen Prüfung standhält, ist eine gesonderte Frage. Nicht alle Ungleichheiten in der Lebenserwartung scheinen ungerecht. Beispielsweise betrug die Lebenserwartung 2010 für alle amerikanischen Frauen 80,9 Jahre, während sie für alle amerikanischen Männer nur 76,3 Jahre betrug (Wang et al., 2013). Vermutlich stellt wenig (wenn überhaupt) dieser 4,6-jährigen Ungleichheit in der Lebenserwartung eine Ungerechtigkeit dar. Wenn jedoch einige gesundheitliche Ungleichheiten nicht ungerecht sind, sind gesundheitliche Ungleichheiten per se nicht ungerecht.

Was macht eine gesundheitliche Ungleichheit zu einer Ungerechtigkeit, wenn es eine ist? Haben gesundheitliche Ungleichheiten eine Bedeutung für die Gerechtigkeit, die sich von anderen wichtigen Ungleichheiten unterscheidet? Oder ist die Ungerechtigkeit einer ungerechten gesundheitlichen Ungleichheit einfach auf die Anwendung allgemeiner Grundsätze der Gleichheit und Gerechtigkeit auf den Fall der Gesundheit zurückzuführen?

Um diese Fragen zu beantworten, muss man zwei ziemlich unterschiedliche Literaturen untersuchen. Einerseits gibt es eine empirische Literatur zu den zugrunde liegenden Determinanten der Gesundheit und andererseits eine philosophische Literatur zur Ethik der Bevölkerungsgesundheit. Die erstere Literatur ist wesentlich umfangreicher und weiter entwickelt als die letztere. Selbst dort sind die angebotenen Antworten jedoch kaum vollständig oder vollständig festgelegt.

  • 1. Einleitung
  • 2. Ein sozialer Gradient in der Gesundheit
  • 3. Andere soziale Determinanten der Gesundheit
  • 4. Gruppen oder Einzelpersonen?
  • 5. Kausale Pfade
  • 6. Gleichheit
  • 7. Komplikationen
  • 8. Auswahl und Verantwortung
  • 9. Nur Gesundheit für und gegen
  • Literaturverzeichnis
  • Akademische Werkzeuge
  • Andere Internetquellen
  • Verwandte Einträge

1. Einleitung

Intuitiv ist eine gegebene Ungleichheit in der Lebenserwartung nicht ungerecht, wenn sie unvermeidlich ist. Eine plausible notwendige Bedingung, dh wenn eine bestimmte Ungleichung ungerecht ist, ist, dass die fragliche Ungleichung vermeidbar ist. In dem Maße, in dem beispielsweise der weit verbreiteten Ungleichheit der Lebenserwartung zwischen Männern und Frauen eine gewisse biologische Notwendigkeit zugrunde liegt, gilt diese besondere Ungleichheit der Geschlechter in Bezug auf die Gesundheit nicht als Ungerechtigkeit. (In der Tat stützt sich Sen 1992 bekanntermaßen auf eine Schätzung einer solchen biologisch notwendigen Ungleichheit als Teil eines Arguments, das die Behandlung von Frauen in Ländern kritisiert, in denen die Ungleichheit in der Lebenserwartung tatsächlich Männer begünstigt.) Ein erster Schritt bei der Analyse der möglichen Ungerechtigkeit einer gesundheitlichen Ungleichheit besteht daher darin, festzustellen, dass die Ungleichheit vermeidbar ist. Dies wiederum,erfordert ein gewisses Verständnis der zugrunde liegenden Determinanten (oder Ursachen) der Gesundheit.

Insbesondere erfordert es ein Verständnis der Teilmenge der Determinanten der Gesundheit, die sozial kontrollierbar sind. Einige sehr wichtige Determinanten der Gesundheit - insbesondere Biologie und Glück - sind sozial nicht kontrollierbar. und genau aus diesem Grund sind gesundheitliche Ungleichheiten, die durch Biologie oder Glück verursacht werden, unvermeidlich (und daher nicht ungerecht). Der größte Teil der empirischen Literatur konzentriert sich auf die sogenannten „sozialen Determinanten“der Gesundheit. In diesem Zusammenhang ist eine soziale Determinante der Gesundheit ein sozial kontrollierbarer Faktor außerhalb des traditionellen Gesundheitssystems, der eine unabhängige Teilursache für den Gesundheitszustand eines Individuums ist. Kandidatenbeispiele sind Einkommen, Bildung, beruflicher Rang und soziale Klasse.

Die Gesundheitsversorgung (persönliche medizinische Versorgung und öffentliche Gesundheit) ist eindeutig eine zusätzliche sozial kontrollierbare Determinante der Gesundheit. Dennoch ist die Gesundheitsversorgung aus unterschiedlichen Gründen sowohl in der empirischen als auch in der philosophischen Literatur ein eigenständiges Thema. Dementsprechend werden wir nur kurz darauf eingehen. In der Literatur zur öffentlichen Gesundheit werden Unterschiede beim Zugang zur Gesundheitsversorgung nicht als wesentlicher Faktor für gesundheitliche Ungleichheiten angesehen. (Für eine kurze Korrektur gegen die natürliche Tendenz, hier eine privilegierte Position für die Gesundheitsversorgung zu reservieren, siehe Marmot und Wilkinson 1999, Kap. 1). Zu erkennen, dass es soziale Determinanten der Gesundheit in dem von uns definierten Sinne gibt, bedeutet jedoch nicht, die Bedeutung der Gesundheitsversorgung als eine weitere Teilursache zu leugnen.

Unabhängig davon, ob der universelle Zugang zur Gesundheitsversorgung die gesundheitlichen Ungleichheiten erheblich verringert oder nicht, ist die Überzeugung weit verbreitet, dass dies ein Erfordernis der Gerechtigkeit ist. In der Tat war die Entwicklung einer Begründung für den universellen Zugang zur Gesundheitsversorgung (als Voraussetzung für Gerechtigkeit) der traditionelle Schwerpunkt der philosophischen Reflexion über Gesundheit und Gerechtigkeit. Die bekannteste Begründung ist das von Norman Daniels (1985; 2008) entwickelte Argument der Chancengleichheit. Auf diesem Argument beruht der Anspruch einer Person auf Gesundheitsversorgung auf dem instrumentellen Beitrag, den eine gute Gesundheit zur Wahrung ihres angemessenen Anteils an Chancen leistet. Da Daniels Argumentation letztendlich die Behauptung aufgreift, dass der universelle Zugang gesundheitliche Ungleichheiten verringert, ist diesbezüglich empirische Kritik offen (Sreenivasan 2001; 2007a).

Ein weiteres wichtiges Argument ist das umsichtige Versicherungsargument (Dworkin 2000, Kap. 8; Gibbard 1984). Hier beruht der Anspruch des Einzelnen auf Gesundheitsversorgung auf der These, dass es unter bestimmten idealisierten Bedingungen vernünftig wäre, einen Teil seines angemessenen Einkommensanteils für ein angemessenes Minimum an Krankenversicherung auszugeben. Eine dritte Begründung für den universellen Zugang zur Gesundheitsversorgung wurde von Allen Buchanan (1984) angeboten. Sein Argument hat zwei Besonderheiten. Auf der einen Seite kann die Rechtfertigung für die Bereitstellung einer Gesundheitsversorgung für eine Person von Person zu Person unterschiedlich sein. Eine universelle Deckung wird gerechtfertigt, indem sozusagen eine Patchworkdecke mit verschiedenen Rechtfertigungen zusammengenäht wird. Auf der anderen Seite werden egalitäre Prämissen vermieden (es gibt keinen Anreiz für einen „fairen Anteil“von irgendetwas). Sein größter "Patch" wird durch ein Argument der erzwungenen Wohltätigkeit geliefert, das auf ausdrücklich libertären Prämissen beruht. (Siehe den Eintrag über Justiz und Zugang zur Gesundheitsversorgung.)

2. Ein sozialer Gradient in der Gesundheit

Der bedeutendste und aussagekräftigste Befund der empirischen Literatur kann tatsächlich mit jeder der aufgeführten Kandidaten für soziale Determinanten der Gesundheit (Einkommen, Bildung, beruflicher Rang, soziale Klasse) wiederholt werden: Dies ist die Existenz eines sozialen Gradienten innerhalb einer bestimmten Gesellschaft Gesundheit. Die wichtigsten Belege für die Beziehung zwischen einem sozial kontrollierbaren Faktor und der Gesundheit stammen aus den Whitehall-Studien, die Michael Marmot und seine Kollegen (1978) in England durchgeführt haben. In diesen Studien ist der berufliche Rang der Kandidat für die soziale Determinante der Gesundheit.

Zwischen 1967 und 1969 untersuchte Marmot rund 18.000 männliche Beamte im Alter zwischen 40 und 69 Jahren. Durch das Anbringen einer Flagge in ihren Unterlagen im Zentralregister des Nationalen Gesundheitsdienstes (NHS) konnte Marmot die Todesursache und das Todesdatum für jedes später verstorbene Subjekt nachverfolgen. Seine Daten sind ungewöhnlich gute Daten. Zunächst werden sie aus alt="Abbildung 1 generiert. Sozialer Gradient der Gesamtmortalität, Whitehall 25 Jahre Follow-up"

Abbildung 1. Sozialer Gradient der Gesamtmortalität, 25-jähriges Whitehall-Follow-up

Das auffällige und wichtige Merkmal dieser Daten ist, dass das Verhältnis zwischen Beschäftigungsgrad und Sterblichkeit einen deutlichen Gradienten aufweist. Es ist natürlich anzunehmen, dass es unterhalb einer bestimmten Schwelle der Benachteiligung zu unverhältnismäßigen Gesundheitsschäden kommen wird. In dieser Studienpopulation gibt es jedoch keinen Mangel, auch nicht in der niedrigsten Klasse (wo jeder noch ein Regierungsangestellter mit freiem Zugang zur Gesundheitsversorgung ist). Darüber hinaus gibt es insbesondere keine Schwelle. Vielmehr gibt es eine schrittweise Verbesserung der Gesundheitsergebnisse, wenn man die Karriereleiter erklimmt. Darüber hinaus bleiben diese Gradienten auch nach Anpassung der Sterblichkeitsraten an Standardrisikofaktoren bestehen. Zum Beispiel machte die koronare Herzkrankheit (KHK) 43 Prozent der Todesfälle in der Whitehall-Studie nach 10 Jahren Follow-up aus (Marmot et al. 1984, 1003). Zu den Standard-Risikofaktoren für KHK zählen Rauchen, Blutdruck, Cholesterin- und Blutzuckerspiegel sowie Körpergröße. In Abbildung 2 sind die Whitehall-Daten zur Mortalität aufgrund von KHK nach 25 Jahren Follow-up dargestellt (Marmot 2000, 363). Es werden relative Todesraten aufgrund von KHK nach Beschäftigungsgrad angegeben, wobei Administratoren per Definition eine Rate von 1,0 haben. Der linke Balken in jedem Paar zeigt die relative Rate an, die nur für das Alter angepasst wurde, während der rechte Balken sie für alle Standard-Risikofaktoren anpasst. Die Korrektur von Standard-Risikofaktoren erklärt zwar einen Teil des Gradienten der KHK-Mortalität, jedoch nicht mehr als ein Drittel. Der verbleibende Farbverlauf ist noch markiert. Es werden relative Todesraten aufgrund von KHK nach Beschäftigungsgrad angegeben, wobei Administratoren per Definition eine Rate von 1,0 haben. Der linke Balken in jedem Paar zeigt die relative Rate an, die nur für das Alter angepasst wurde, während der rechte Balken sie für alle Standard-Risikofaktoren anpasst. Die Korrektur von Standard-Risikofaktoren erklärt zwar einen Teil des Gradienten der KHK-Mortalität, jedoch nicht mehr als ein Drittel. Der verbleibende Farbverlauf ist noch markiert. Es werden relative Todesraten aufgrund von KHK nach Beschäftigungsgrad angegeben, wobei Administratoren per Definition eine Rate von 1,0 haben. Der linke Balken in jedem Paar zeigt die relative Rate an, die nur für das Alter angepasst wurde, während der rechte Balken sie für alle Standard-Risikofaktoren anpasst. Die Korrektur von Standard-Risikofaktoren erklärt zwar einen Teil des Gradienten der KHK-Mortalität, jedoch nicht mehr als ein Drittel. Der verbleibende Farbverlauf ist noch markiert.

Abbildung 2. Risikofaktorbereinigter sozialer Gradient bei der KHK-Mortalität, Whitehall 25-Jahres-Follow-up
Abbildung 2. Risikofaktorbereinigter sozialer Gradient bei der KHK-Mortalität, Whitehall 25-Jahres-Follow-up

Abbildung 2. Risikofaktorbereinigter sozialer Gradient bei der KHK-Mortalität, Whitehall 25-Jahres-Follow-up

3. Andere soziale Determinanten der Gesundheit

Das Vorhandensein eines sozialen Gradienten in der Gesundheit legt sicherlich nahe, dass etwas zusätzlich zur Gesundheitsversorgung einen starken Einfluss auf die Gesundheit eines Individuums ausübt - etwas, das zumindest mit einer sozialen Variablen korreliert. Es ist jedoch nicht genau klar, was dies etwas ist. Zunächst lassen sich ähnliche inländische Gradienten der individuellen Lebenserwartung feststellen, wenn die soziale Variable das Einkommen ist (McDonough et al. 1997); wenn es um Bildung geht (Huisman et al. 2005; Crimmins und Saito 2001; Elo und Preston 1996; Kunst und Mackenbach 1994); und wenn es soziale Klasse ist (Wilkinson und Marmot 2003).

Die oberflächliche Tatsache eines sozialen Gesundheitsgradienten ist daher an sich mit ganz unterschiedlichen Darstellungen der zugrunde liegenden kausalen Einflüsse auf die individuelle Gesundheit vereinbar. Jede einzelne soziale Variable kann als "Marker" für einen anderen zugrunde liegenden Kausalfaktor fungieren, verschiedene soziale Variablen können stattdessen als alternative Marker für denselben zugrunde liegenden Kausalfaktor fungieren, oder es kann eine Mischung aus beiden geben. (Es ist auch möglich, dass einige soziale Variablen - z. B. Bildung [siehe Cutler et al. 2011] - als relativ direkter kausaler Faktor fungieren.)

Darüber hinaus ist nicht klar, inwieweit die Korrelation zwischen Gesundheit und einer bestimmten sozialen Variablen überhaupt richtig kausal ist. In einigen Fällen gibt es eindeutig eine „umgekehrte Ursache“zwischen Gesundheit und einer sozialen Variablen, insbesondere von schlechter Gesundheit zu niedrigerem Einkommen (Deaton 2002). Darüber hinaus gibt es eindeutig eine gewisse Ursache für soziale Variablen, insbesondere von der Bildung sowohl zu einem höheren Einkommen als auch zu einem höheren beruflichen Status.

Die Wahl der sozialen Variablen, anhand derer ein sozialer Gradient in der Gesundheit beschrieben werden soll, kann aus verschiedenen Gründen getroffen werden. Ein offensichtlicher Grund wäre die Auswahl der Variablen, die der Vermittlung der operativen Kausalmechanismen am nächsten kamen. Ein weiterer Grund wäre die Auswahl der Variablen, die eine unabhängige moralische Bedeutung haben, wie Rasse und Geschlecht. Diese Gründe müssen sich nicht ausschließen, und es kann aus beiden Gründen sinnvoll sein, dieselbe Variable zu wählen. Der zweite Grund gewinnt eine besondere Bedeutung, wenn gesundheitliche Ungleichheiten von Personen, die beispielsweise auch unter Rassendiskriminierung leiden, ungerechter sind als gesundheitliche Ungleichheiten (in der gleichen Größenordnung), die ohne Rassendiskriminierung auftreten. Wenn eine Ungerechtigkeit eine andere verschärfen kann,dann kann die Wahl der sozialen Variablen die Art der fraglichen gesundheitlichen Ungleichheit beeinflussen und nicht nur deren Ausmaß.

Wenn es sich bei der sozialen Variablen um Einkommen handelt, ist ein weiterer wichtiger Definitionsstreit zu berücksichtigen. Das Einkommen scheint einen signifikanten Einfluss auf die Lebenserwartung zu haben, sogar auf die Kontrolle der Bildung (Backlund et al. 1999). Es gibt jedoch eine laufende Debatte darüber, welche Definition von „Einkommen“ausreicht, um den Beitrag des individuellen Einkommens zur individuellen Lebenserwartung zu erfassen (siehe die Stichprobe der in Kawachi et al. 1999 gesammelten Artikel). Nach der Hypothese des absoluten Einkommens ist das Beitragseinkommen zur individuellen Lebenserwartung vollständig eine Funktion des nicht vergleichenden Einkommens des Individuums. Im Gegensatz dazu besagt die relative Einkommenshypothese ungefähr, dass die Lebenserwartung eines Individuums auch eine Funktion des relativen Niveaus seines Einkommens ist, dh seines Niveaus im Vergleich zu dem anderer. Einkommen in ihrer Gesellschaft - und nicht nur auf ihrem nicht vergleichbaren Niveau (Wilkinson 1996). Um diese zweite Hypothese präzisieren zu können, muss unter anderem die Referenzgruppe angegeben werden, mit der das Einkommen des Einzelnen verglichen wird, sowie die Art des Vergleichs (Beispiele siehe Deaton 2003). Für einen Überblick über diese Debatte und den Stand der Beweise siehe Sreenivasan (2009a).

4. Gruppen oder Einzelpersonen?

Unsere bisherige Diskussion ging implizit von der Annahme aus, dass gesundheitliche Ungleichheiten in Bezug auf die Zugehörigkeit zu einer sozialen Gruppe oder einer anderen definiert sind (z. B. eines der „acht Amerikas“oder ein beruflicher Rang in der Whitehall-Hierarchie). Eine so definierte „Ungleichheit“in der Gesundheit ist ein Unterschied zwischen dem Gesundheitszustand zweier Gruppen, wobei sich die Identität der Gruppe aus der Wahl der sozialen Variablen ergibt, mit der die Gesundheit korreliert. Während auf diese Weise der größte Teil der Diskussion in der Literatur über gesundheitliche Ungleichheiten tatsächlich strukturiert ist, ist die Definition umstritten. Insbesondere sprechen sich Christopher Murray und Kollegen (1999) für eine alternative Methodik aus, bei der sich „gesundheitliche Ungleichheit“auf „die Variation des Gesundheitszustands zwischen Individuen in einer Bevölkerung“bezieht (537).eher als zu einem Unterschied im Gesundheitszustand zwischen sozialen Gruppen.

Eine weitere lebhafte Debatte, die zum großen Teil durch ihren Artikel und die Reaktion darauf angeregt wird, befasst sich mit der grundlegenden konzeptionellen Frage, wie gesundheitliche Ungleichheiten überhaupt definiert werden sollten (für einen schönen Überblick siehe Asada 2013). Sollten sie über soziale Gruppen hinweg definiert werden? Oder stattdessen über Einzelpersonen hinweg? Es ist hilfreich, diese Frage auf zwei verschiedenen Ebenen zu betrachten. Nennen wir die erste die "grundlegende moralische Ebene" und nehmen wir an, dass auf dieser Ebene das Individuum die grundlegende Einheit der Besorgnis ist.

Nun mag es so aussehen, als ob diese Annahme uns dazu zwingt, "gesundheitliche Ungleichheit" auch zwischen Individuen zu definieren, dh die konventionelle Definition auf der grundlegenden moralischen Ebene abzulehnen, aber das ist ein Fehler. Die Position von Daniel Hausman (2007, 2013) in der Debatte veranschaulicht diesen Punkt gut. Obwohl er bekräftigt, dass das Individuum die grundlegende Einheit moralischer Besorgnis ist, lehnt er es immer noch ab, gesundheitliche Ungleichheiten zwischen Individuen zu definieren. Hausmans zentrale Behauptung lautet: „[individuelle] gesundheitliche Ungleichheiten sind selbst keine pro-tanto-Ungerechtigkeiten“(2013, 95). Sein zugrunde liegendes Argument konzentriert sich auf die Tatsache, dass gesundheitliche Ungleichheiten sozusagen nur eine Teilmenge der Ungleichheiten sind, mit denen sich Gerechtigkeit befasst.

Um die Darstellung zu vereinfachen, folgen wir Hausman, indem wir insbesondere davon ausgehen, dass das Wohlergehen des Einzelnen von grundlegender Bedeutung für die Gerechtigkeit ist. Hausmans Hauptpunkt kann dann wie folgt formuliert werden: Auch wenn Gesundheit sowohl ein wichtiger Bestandteil als auch eine Ursache für das Wohlbefinden ist, folgt daraus nicht, dass zwei Personen ungleich sind, wenn sie gesundheitlich ungleich sind. Offensichtlich können dieselben zwei Personen auch in einer anderen Komponente des Wohlbefindens ungleich sein, und die Person, die weniger gesund ist, hat möglicherweise insgesamt kein geringeres Wohlbefinden. Zum Beispiel kann A gesünder sein als B, aber B kann mehr Freunde haben oder besser als A (oder beides) sein, und die letztere Ungleichung kann eine größere Größe haben als die erstere (oder eine größere Bedeutung für das Wohlbefinden). damit das weniger gesunde B insgesamt noch besser dran ist als A (vgl. Hausman 2007, 52). Die gesundheitliche Ungleichheit zwischen A und B steht daher in vollem Einklang damit, dass es keine grundsätzliche Klage wegen Gerechtigkeit in Bezug auf ihre Vergleichssituation gibt (zumindest nicht im Namen des weniger gesunden B). Wenn daher die Erlaubnis, darauf zu schließen, dass eine Ungerechtigkeit vorliegt, in die Klassifikation „Ungleichheit“eingebaut ist, wie Hausman zumindest implizit annimmt, sollten wir keinen gesundheitlichen Unterschied zwischen A und B (oder allgemeiner zwischen Individuen) als Ungleichheit klassifizieren. Wir sollten keinen gesundheitlichen Unterschied zwischen A und B (oder allgemeiner zwischen Individuen) als Ungleichheit klassifizieren. Wir sollten keinen gesundheitlichen Unterschied zwischen A und B (oder allgemeiner zwischen Individuen) als Ungleichheit klassifizieren.

Selbstverständlich lässt die Logik dieses Arguments auch unter eigenen Bedingungen eine wichtige Ausnahme zu: Immer wenn eine gesundheitliche Ungleichheit zwischen Individuen so groß ist, dass sie nicht durch eine komplementäre Ungleichheit in (einer oder mehreren) anderen Komponenten des Brunnens ausgeglichen werden kann - Zum Beispiel, weil es zu groß ist (Hausman 2007, 54) -, dann lässt diese Ungleichheit in der Gesundheit den Schluss zu, dass das weniger gesunde Individuum auch insgesamt weniger Wohlbefinden hat. Hausman nennt diese besonderen gesundheitlichen Ungleichheiten "inkompensierbar" und akzeptiert, dass sie gegen seinen Einwand immun sind: "Daten zu inkompensierbaren gesundheitlichen Ungleichheiten lassen Rückschlüsse auf Ungleichheiten in Bezug auf Wohlfahrt oder Ansehen zu und liefern somit relevante Informationen für Egalitaristen" (Hausman 2013, 98)). Dementsprechend schränkt er den Umfang seiner offiziellen Argumentation ein,so dass es nur um kompensierbare gesundheitliche Ungleichheiten zwischen Individuen geht.

Im Gegensatz zu (kompensierbaren) gesundheitlichen Ungleichheiten zwischen Individuen lassen gesundheitliche Ungleichheiten zwischen sozialen Gruppen nach Ansicht von Hausman Rückschlüsse auf Ungleichheiten im allgemeinen Wohlbefinden zu. Da dies sein Argument für die Definition von „gesundheitlicher Ungleichheit“zwischen sozialen Gruppen ist, beruht es tatsächlich auf der Annahme, dass das individuelle Wohlbefinden die grundlegende Einheit moralischer Besorgnis ist. „Informationen über gesundheitliche Unterschiede in sozialen Gruppen sind daher häufig relevant für Schlussfolgerungen über Gerechtigkeit, nicht weil Gruppenunterschiede wichtig sind und individuelle Unterschiede nicht, sondern weil Informationen über Unterschiede in den QALYs zwischen gut untersuchten sozialen Gruppen häufig Schlussfolgerungen über die grundlegenden Ungleichheiten zulassen dass Egalitaristen sich darum kümmern “(Hausman 2007, 50).

Streng genommen lautet die Schlussfolgerung, dass Ungleichheiten im allgemeinen Wohlbefinden - entweder auf der Grundlage von Schlussfolgerungen aus Unterschieden in der Gesundheit sozialer Gruppen oder aus nicht kompensierbaren Unterschieden in der Gesundheit zwischen Individuen - bestätigt werden, dass die Ungleichheiten pro tanto ungerecht sind (Hausman 2007, 52– 3), anstatt einfach ungerecht, dh ungerecht, alles in allem. Dies liegt vermutlich daran, dass Ungleichheiten im allgemeinen Wohlbefinden zwar grundlegend sind, aber immer noch nicht die einzigen für die Gerechtigkeit relevanten Dinge sind. Auch sie sind nur ein Teil der Überlegungen, mit denen sich Gerechtigkeit befasst; und so möchte Hausman Raum für die Möglichkeit lassen, dass einige Ungleichheiten im allgemeinen Wohlbefinden dennoch gerecht sind, alles in allem. Zum Beispiel können sie das Ergebnis einer freien individuellen Wahl sein (Hausman 2007,47) oder sie können eine notwendige Begleiterscheinung eines anderen Ergebnisses sein, das von der Justiz noch stärker gefordert wird (eine Möglichkeit, die z. B. von Deaton 2013 hervorgehoben wird). (Hausman 2007 verwendet tatsächlich den Ausdruck "prima facie" anstelle von "pro tanto". Hausman 2013 wechselt zu "pro tanto", das ich durchgehend verwende).

Es gibt zwei verwandte Schwierigkeiten mit Hausmans Argumentation. Der erste kann als terminologisch angesehen werden. Hausmans Hauptpunkt zeigt deutlich, dass alles, was wir aus einer gesundheitlichen Ungleichheit zwischen Individuen ableiten dürfen, darin besteht, dass sie, wenn andere Dinge gleich sind, ein ungleiches Wohlbefinden haben. (Da andere Dinge möglicherweise nicht gleich sind, folgt daraus nicht, dass sie hinsichtlich des Wohlbefindens "insgesamt" oder "alles in allem" ungleich sind.) Doch genau das bedeutet "Pro Tanto". Eine gesundheitliche Ungleichheit zwischen Individuen lässt also den Schluss zu, dass sie in Bezug auf ihr Wohlbefinden pro tanto ungleich sind. Eine Pro-Tanto-Ungleichheit im Wohlbefinden ist jedoch auch eine Pro-Tanto-Ungerechtigkeit (sicherlich nach Hausmans Annahmen). Freilich,Es müssen mehr „andere Dinge“gleichgestellt werden, um eine gesundheitliche Ungleichheit als Ungerechtigkeit zu qualifizieren (als gleich, um eine Ungleichheit im Wohlbefinden zu qualifizieren). Dies ist jedoch kein Grund zu leugnen, dass es sich um eine Pro-Tanto-Ungerechtigkeit handelt. Daher folgt Hausmans zentraler Anspruch nicht aus seinem Hauptpunkt (schlimmer noch, seine Negation folgt).

Abgesehen von der Terminologie scheint es klar zu sein, dass Hausmans Argument erfordert, dass wir bestimmte Bedingungen, die gleichgestellt werden müssen, um zu einem Urteil über Ungerechtigkeit (z. B. freie individuelle Wahl) zu gelangen, gegenüber anderen solchen Bedingungen (z. B. nicht gesundheitsbezogene Komponenten des Wohlbefindens) scharf privilegieren). Die zweite und schwerwiegendere Schwierigkeit besteht darin, dass die erforderliche Privilegierung einfach willkürlich erscheint. Ohne sie verschwindet der Grund, die Klassifizierung „Ungleichheit“von Schwankungen des Gesundheitszustands zwischen Individuen zurückzuhalten, ebenso wie das Argument für eine soziale Gruppendefinition von „gesundheitlicher Ungleichheit“.

Eine andere und maßgeschneiderte Schlussfolgerung, die aus Hausmans Argumentation gezogen werden kann, die wir später als unabhängigen Grund sehen werden, ist, dass es künstlich und zu einfach ist, normativen Monofaktor-Prinzipien wie „Gleichheit von Gesundheit an sich. ' Alternativ: Obwohl wir die Lizenz erhalten haben, zu dem Schluss zu kommen, dass es pro tanto ungerecht ist, wenn zwei Personen ungleich gesund sind, sollten wir uns gut daran erinnern, wie zerbrechlich diese Art von Pro tanto-Ungerechtigkeit ist. Hausmans Argument hebt die Vielfalt und Allgegenwart von Faktoren hervor, die dazu dienen können, diese Ungerechtigkeit zu beseitigen, während die gesundheitliche Ungleichheit selbst vollständig bestehen bleibt.

Auf der anderen Seite der Debatte argumentiert Kasper Lippert-Rasmussen (2013), dass wir die „gesundheitliche Ungleichheit“zwischen Individuen auf der grundlegenden moralischen Ebene definieren sollten. Sein Argument besteht aus zwei Einwänden gegen soziale Gruppendefinitionen. Sie sind insofern verwandt, als beide Einwände eine Version des Punktes vorantreiben, dass jede Gruppendefinition von Natur aus willkürlich sein wird. Lippert-Rasmussens erster Einwand ist die Herausforderung der „gruppeninternen Ungleichheit“, wonach es keinen Grund gibt, gesundheitliche Ungleichheiten zwischen Gruppen als ungerechter als gesundheitliche Ungleichheiten innerhalb von Gruppen zu behandeln. „Bei jeder Auswahl von Gruppen, bei denen [gesundheitliche] Ungleichheiten zwischen zwei Gruppen eine Rolle spielen, können jedoch gruppeninterne [gesundheitliche] Ungleichheiten bestehen“(57).

Der zweite Einwand von Lippert-Rasmussen ist die Herausforderung der Gruppenidentifikation. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, eine bestimmte Population in Gruppen zu unterteilen. Wenn die zugrunde liegenden gesundheitlichen Fakten festgehalten werden, entsprechen unterschiedliche Auswahlmöglichkeiten der Gruppendefinition unterschiedlichen gesundheitlichen Ungleichheiten (unterschiedlicher Größenordnung), die derselben Population innewohnen. Es ist daher eine Erklärung erforderlich, wie wichtig der besondere Charakter der bevorzugten Gruppendefinition für die Gerechtigkeit ist. Welche Bedeutung haben zum Beispiel die scheinbar künstlichen Grenzen für die Gerechtigkeit, die die Gruppen abgrenzen - "Amerika 2", sagen wir (ländliche Weiße mit niedrigem Einkommen in Northland) - in der Analyse "Acht Amerikas", aus der unsere erste Darstellung von Ungleichheiten in der Gesundheit hervorgeht wurde gezogen?

Wie wir bereits festgestellt haben, besteht eine offensichtliche Option zur Entlastung dieser Erklärungslast, die Lippert-Rasmussen ebenfalls anerkennt, darin, die Gruppen so zu definieren, dass sie „die wichtigsten sozialen Ursachen der Gesundheitsgleichheit widerspiegeln“(58). Er lehnt diese Antwort ab, aber seine Ablehnung scheint in erster Linie auf seiner Ablehnung zu beruhen, dass soziale Verursachung (im Gegensatz zu natürlicher Verursachung) eine privilegierte Relevanz für die Gerechtigkeit hat. Wir werden diesen Punkt im Folgenden in Abschnitt 7 (Komplikationen) kurz ansprechen.

Zuvor haben wir gesagt, dass es hilfreich ist, die Frage der Definition gesundheitlicher Ungleichheiten auf zwei Ebenen zu prüfen, wobei die erste Ebene die grundlegende moralische Ebene ist. Der Hauptpunkt bei der Unterscheidung von Ebenen besteht hier lediglich darin, zu verdeutlichen, dass die grundlegende moralische Ebene von anderen Ebenen getrennt ist, auf denen die Frage betrachtet werden kann, und auch grundlegender als diese. In erster Linie spielt es also keine Rolle, wie genau wir die zweite Ebene beschreiben. Wir müssen es nur als "nicht die grundlegende moralische Ebene" beschreiben. Wie die anderen Ebenen genauer beschrieben werden sollten, hängt von den eigenen Zwecken ab. Zum Beispiel beschreibt Asada (2013) eine „politische“Ebene und Lippert-Rasmussen (2013) eine Ebene von „Regulierungsprinzipien“. Während sich jede dieser Ebenen deutlich von der grundlegenden moralischen Ebene unterscheidet,Sie unterscheiden sich auch voneinander. Im Allgemeinen sind die Überlegungen, die für die tatsächlichen politischen Entscheidungsträger von Bedeutung sind, viel weniger theoretisch als (zumindest einige) diejenigen, die für die Bewertung der Regulierungsgrundsätze von Bedeutung sind. Beispielsweise müssen die Regulierungsgrundsätze „potenziell ungerechte Verweigerungen der Zusammenarbeit berücksichtigen“(Lippert-Rasmussen 2013, 56). Im Gegensatz dazu wird bei der tatsächlichen Politikgestaltung den „möglicherweise ungerechten“Verweigerungen der Zusammenarbeit keine Beachtung geschenkt (selbst wenn einige auf vorhersehbare Misserfolge der Zusammenarbeit geachtet werden). Bei der tatsächlichen Politikgestaltung wird den „möglicherweise ungerechten“Verweigerungen der Zusammenarbeit keine Beachtung geschenkt (selbst wenn einige auf vorhersehbare Misserfolge der Zusammenarbeit geachtet werden). Bei der tatsächlichen Politikgestaltung wird den „möglicherweise ungerechten“Verweigerungen der Zusammenarbeit keine Beachtung geschenkt (selbst wenn einige auf vorhersehbare Misserfolge der Zusammenarbeit geachtet werden).

Auf der Ebene der Politikgestaltung prüft Asada (2013, 40-41) zwei Überlegungen, die die Definition gesundheitlicher Ungleichheiten zwischen Individuen begünstigen, und eine, die die Definition dieser Ungleichheiten zwischen sozialen Gruppen begünstigt. Sie schlägt auch einen neuartigen Ansatz vor, der versucht, die Vorzüge beider zu kombinieren. Eine Definition zwischen Einzelpersonen wird durch die Tatsache begünstigt, dass sich auf dieser Grundlage gesammelte Daten leicht für internationale Vergleiche eignen, während Daten zu gesundheitsbezogenen Ungleichheiten, die zwischen Gruppen definiert wurden, nur zwischen zwei Ländern verglichen werden können, wenn beide Länder die relevanten Gruppen in derselben konzipiert und operationalisiert haben Weg (was sie oft nicht haben). Darüber hinaus erfordert die Definition von gesundheitlichen Ungleichheiten zwischen Individuen keine Abwägung oder Zusammenfassung, um Schlussfolgerungen über allgemeine gesundheitliche Ungleichheiten zu ziehen. Eine gruppenübergreifende Definition liefert nur dann Schlussfolgerungen über allgemeine Ungleichheiten, wenn sie mit Daten anderer relevanter Gruppen kombiniert wird (z. B. wenn gesundheitliche Ungleichheiten zwischen Einkommensgruppen mit gesundheitlichen Ungleichheiten zwischen Bildungsgruppen kombiniert werden). Andererseits wird eine gruppenübergreifende Definition durch die Tatsache begünstigt, dass die soziale Variable, die die Gruppe definiert (z. B. Einkommen oder Bildung), häufig natürlich ein Ziel für politische Interventionen vorschlägt, während eine individuelle Definition kein solches Ziel vorschlägt und daher ein Schritt aus der Politik entfernt “(Asada 2013, 41). Eine gruppenübergreifende Definition wird durch die Tatsache begünstigt, dass die soziale Variable, die die Gruppe definiert (z. B. Einkommen oder Bildung), häufig auf natürliche Weise ein Ziel für politische Interventionen vorschlägt, während eine individuelle Definition kein solches Ziel vorschlägt und somit einen Schritt von der Politik entfernt ist '(Asada 2013, 41). Eine gruppenübergreifende Definition wird durch die Tatsache begünstigt, dass die soziale Variable, die die Gruppe definiert (z. B. Einkommen oder Bildung), häufig auf natürliche Weise ein Ziel für politische Interventionen vorschlägt, während eine individuelle Definition kein solches Ziel vorschlägt und somit einen Schritt von der Politik entfernt ist '(Asada 2013, 41).

5. Kausale Pfade

Die Strategie, die sozialen Gruppen, die zur Definition von Ungleichheiten in der Gesundheit verwendet werden, mit den wichtigsten sozialen Ursachen der Gesundheit in Einklang zu bringen, setzt offensichtlich voraus, dass man weiß, dass diese Ursachen vorliegen. Um festzustellen, ob eine der zuvor diskutierten Korrelationen zwischen der individuellen Lebenserwartung und einer sozialen Variablen kausal ist, muss man die kausalen Pfade zwischen möglichen sozialen Determinanten und spezifischen Mortalitätsrisikofaktoren berücksichtigen. Leider sind diese Wege nicht gut verstanden (Adler und Newman 2002; Adler und Ostrove 1999; Evans et al. 1994). Während die Forschung in diesem Bereich noch vorläufig ist, kann es nützlich sein, einige der Möglichkeiten zu beschreiben.

Zunächst unterscheiden die Forscher materielle von psychosozialen Wegen. Bestimmte Bedingungen absoluter materieller Entbehrungen stellen allgemein anerkannte Risiken für Krankheit und Sterblichkeit dar, darunter unzureichende Ernährung, Mangel an sauberem Wasser und sanitären Einrichtungen sowie schlechte Wohnverhältnisse. Ein sehr plausibler kausaler Weg führt von einem geringen nicht vergleichbaren individuellen Einkommen über diese wesentlichen Risikofaktoren bis hin zu einer geringeren individuellen Lebenserwartung.

Die genannten sozialen Gradienten der Lebenserwartung wurden jedoch hauptsächlich in hoch entwickelten Gesellschaften beobachtet, in denen die Prävalenz des absoluten materiellen Entzugs relativ gering ist. Insbesondere in den Whitehall-Studien wurde ein signifikanter sozialer Gradient beobachtet, bei dem die Bewohner selbst des niedrigsten Berufsrangs dennoch alle stabil beschäftigte Beamte mit freiem Zugang zur Gesundheitsversorgung waren. Da ohne materielle Entbehrung ganze Gradienten entstehen können, wurden viele Forscher dazu bewegt, zusätzliche Wege - dh psychosoziale Wege - zwischen Gesundheit und einigen Aspekten des sozialen Status zu postulieren (Marmot 2004).

Einer der wichtigsten spezifischen Risikofaktoren, die als Endpunkt für einen psychosozialen Weg vorgesehen sind, ist (die Auswirkungen von) Stress. Wie Eric Brunner und Michael Marmot (1999) erklären, unterscheiden sich die langfristigen Auswirkungen von Stress erheblich von den kurzfristigen Auswirkungen. Kurzfristig ist die Kampf- oder Fluchtreaktion eines Menschen auf externe Stressfaktoren insofern von Vorteil, als sie es ihm ermöglicht, mit Bedrohungen und Herausforderungen umzugehen. Diese akute Stressreaktion beinhaltet unter anderem die Aktivierung neuroendokriner Bahnen, über die Adrenalin und Cortisol (z. B.) in den Blutkreislauf freigesetzt werden. Diese Hormone stimulieren die psychische Erregung (z. B. Wachsamkeit) und mobilisieren Energie, während sie gleichzeitig Funktionen hemmen, die für das unmittelbare Überleben irrelevant sind (z. B. Verdauung, Wachstum und Reparatur). Ein optimales Reaktivitätsmuster ist durch einen starken Anstieg des Adrenalinspiegels (und später des Cortisols) gekennzeichnet, gefolgt von einer raschen Rückkehr zum Ausgangswert, sobald die Herausforderung abgeschlossen ist. Suboptimale Muster sind durch erhöhte Grundlinienwerte und langsamere Rückkehr zur Grundlinie gekennzeichnet.

Im Gegensatz dazu können die langfristigen Auswirkungen von Stress - entweder durch übermäßige Provokation von akutem Stress oder durch chronischen Stress - physiologisch schädlich sein. Stressbedingte Schäden werden unter anderem durch eine längere Erhöhung des Adrenalinspiegels und des Cortisolspiegels im Blut vermittelt. Erhöhtes Cortisol kann zur Akkumulation von Cholesterin führen (z. B. durch Erhöhen des Glukosespiegels auch während Inaktivität); und erhöhtes Adrenalin erhöht die Gerinnungsneigung des Blutes, was zur Bildung von arteriellen Plaques beitragen und dadurch zu einem erhöhten Risiko für Herzerkrankungen und Schlaganfall führen kann. Andere Risiken, die durch stressbedingte Schäden erhöht werden können, sind Risiken für Krebs, Infektionen und kognitiven Verfall.

Ein psychosozialer Weg, der von stressbedingten Schäden oder „allostatischer Belastung“(McEwen 1998) ausgeht, muss als nächstes auf einen sozialen Faktor zurückgeführt werden, der vorzugsweise einer Manipulation der Politik zugänglich ist. Zwei Faktoren, die in diesem Zusammenhang erhebliche Aufmerksamkeit erregt haben, sind der „soziale Rang“und die „Arbeitsplatzkontrolle“.

Die spezifischsten Belege für die Rolle des sozialen Ranges bei der Entstehung stressbedingter Schäden stammen aus Studien an nichtmenschlichen Primaten (Brunner und Marmot 1999; Evans et al. 1994). Bei verschiedenen Primatenarten ist das soziale Leben in klaren und stabilen Dominanzhierarchien organisiert. Sapolsky und Mott (1987) fanden heraus, dass Hierarchien frei lebender männlicher Paviane einen inversen sozialen Gradienten sowohl bei Cortisol-Erhöhungen als auch bei ungünstigen Cholesterin-Verhältnissen aufweisen. Untergeordnete Paviane haben höhere Cortisol-Grundwerte und niedrigere Lipoprotein-Cholesterinspiegel (dh „gutes“Cholesterin) als dominante Paviane, während die Gesamtcholesterinspiegel in der gesamten Hierarchie ähnlich sind. Bei untergeordneten Pavianen kehren die Cortisolspiegel nach einer Herausforderung ebenfalls langsam zum Ausgangswert zurück.wohingegen (eine Untergruppe von) dominanten Pavianen optimale Stressreaktivitätsmuster aufweisen (Sapolsky 1993). Wenn die Dominanzhierarchie experimentell gestört wird, weisen alle Paviane (einschließlich der früheren Dominanten) die suboptimalen Stressreaktivitätsmuster von Untergebenen auf.

Noch spezifischere Beweise dafür, dass stressbedingte Schäden per se empfindlich auf den Rang (dh auf den relativen sozialen Status) reagieren, stammen aus Studien an in Gefangenschaft gehaltenen Makakenaffen. In diesen Studien manipulierten Experimentatoren die Dominanzhierarchie und zwangen einzelne Affen, neue Ränge einzunehmen, während sie ihre Ernährung und Umwelt konstant hielten. Shively und Clarkson (1994) fütterten weibliche Makaken mit einer cholesterinreichen Diät, während sie ihre Hierarchie manipulierten. Über einen Zeitraum von zwei Jahren entwickelten alle Affen Atherosklerose (Koronarplaques). Dominante Affen, die untergeordnet wurden, hatten jedoch einen fünffachen Überschuss im Vergleich zu denen, die dominant blieben. (Ein Teil dieses Überschusses war auf den Stress zurückzuführen, der einfach mit einer Änderung des sozialen Ranges verbunden war [im Gegensatz zu einer Herabstufung], da untergeordnete Affen, die dominant wurden, auch mehr Atherosklerose hatten [wenn auch,nur doppelt so viel] im Vergleich zu denen, die untergeordnet blieben). Cohen und Kollegen (1997) setzten männliche Makaken einem Adenovirus aus, während sie ihre Hierarchie manipulierten. Sie fanden einen umgekehrten sozialen Gradienten in der Anfälligkeit für Virusinfektionen, wobei die Bewohner des niedrigsten sozialen Ranges - wer auch immer sie sein mögen - einem „wesentlich höheren Infektionsrisiko“ausgesetzt waren. Affen mit niedrigerem Status zeigten auch eine stärkere Cortisolreaktion auf die Hierarchiemanipulationen, was jedoch nicht für ihre unterschiedliche Anfälligkeit verantwortlich war.mit den Bewohnern des niedrigsten sozialen Ranges - wer auch immer sie sein mögen -, die einem „wesentlich höheren Infektionsrisiko“ausgesetzt sind. Affen mit niedrigerem Status zeigten auch eine stärkere Cortisolreaktion auf die Hierarchiemanipulationen, was jedoch nicht für ihre unterschiedliche Anfälligkeit verantwortlich war.mit den Bewohnern des niedrigsten sozialen Ranges - wer auch immer sie sein mögen -, die einem „wesentlich höheren Infektionsrisiko“ausgesetzt sind. Affen mit niedrigerem Status zeigten auch eine stärkere Cortisolreaktion auf die Hierarchiemanipulationen, was jedoch nicht für ihre unterschiedliche Anfälligkeit verantwortlich war.

Hinweise auf die Rolle einer geringen Arbeitsplatzkontrolle bei der Entstehung stressbedingter Schäden stammen aus der Whitehall II-Studie (Marmot et al. 1997). "Arbeitsplatzkontrolle" bezieht sich auf die Ebene der Aufgabenkontrolle einer Person am Arbeitsplatz, die hier anhand eines Fragebogens zur Entscheidungskompetenz und zum Ermessensspielraum operationalisiert wird. Eine der Hauptkrankheiten, bei denen stressbedingte Schäden das Risiko erhöhen, ist die koronare Herzkrankheit (KHK). In Whitehall II gab es einen umgekehrten sozialen Gradienten bei der altersbereinigten KHK-Inzidenz: Im Vergleich zu ihren hochgradigen Kollegen entwickelten männliche Beamte mittlerer Besoldungsgruppe 1,25-mal häufiger in einem Fünfjahresintervall einen neuen KHK-Fall, während sie einen niedrigen Grad aufwiesen Männer waren 1,5-mal wahrscheinlicher. Für Frauen lagen die Quotenverhältnisse bei 1,12 und 1,47. Murmeltier und seine Kollegen fanden auch einen umgekehrten sozialen Gradienten bei geringer Arbeitsplatzkontrolle. Bei den Männern gaben 8,7 Prozent der hohen, 26,6 Prozent der mittleren und 77,8 Prozent der minderwertigen Beamten eine geringe Arbeitsplatzkontrolle an. für Frauen lagen die Prozentsätze bei 10,1, 34,8 und 75,3. Ihre wichtigste Erkenntnis war jedoch, dass ein wesentlicher Teil des Gradienten der KHK-Inzidenz auf die Unterschiede in der Arbeitsplatzkontrolle zurückzuführen ist. Durch die Kontrolle einer niedrigen Arbeitsplatzkontrolle wurde die Quote der Männer mit niedriger Besoldungsgruppe (z. B.) für neue KHK von 1,5 auf 1,18 und die der Frauen von 1,47 auf 1,23 gesenkt. Im Vergleich dazu reduzierten bekannte KHK-Risikofaktoren nur die gleichen Verhältnisse von 1,5 auf 1,3 bzw. von 1,47 auf 1,35. Ihre wichtigste Erkenntnis war jedoch, dass ein wesentlicher Teil des Gradienten der KHK-Inzidenz auf die Unterschiede in der Arbeitsplatzkontrolle zurückzuführen ist. Durch die Kontrolle einer niedrigen Arbeitsplatzkontrolle wurde die Quote der Männer mit niedriger Besoldungsgruppe (z. B.) für neue KHK von 1,5 auf 1,18 und die der Frauen von 1,47 auf 1,23 gesenkt. Im Vergleich dazu reduzierten bekannte KHK-Risikofaktoren nur die gleichen Verhältnisse von 1,5 auf 1,3 bzw. von 1,47 auf 1,35. Ihre wichtigste Erkenntnis war jedoch, dass ein wesentlicher Teil des Gradienten der KHK-Inzidenz auf die Unterschiede in der Arbeitsplatzkontrolle zurückzuführen ist. Durch die Kontrolle einer niedrigen Arbeitsplatzkontrolle wurde die Quote der Männer mit niedriger Besoldungsgruppe (z. B.) für neue KHK von 1,5 auf 1,18 und die der Frauen von 1,47 auf 1,23 gesenkt. Im Vergleich dazu reduzierten bekannte KHK-Risikofaktoren nur die gleichen Verhältnisse von 1,5 auf 1,3 bzw. von 1,47 auf 1,35.

Schließlich werden plausible kausale Wege zwischen stressbedingten Schäden und diesen besonderen sozialen Faktoren natürlich nur dazu beitragen, die Korrelationen, mit denen wir begonnen haben, kausal zu machen, wenn entweder der soziale Rang oder die Arbeitsplatzkontrolle in angemessenem Zusammenhang mit Einkommen und Bildung stehen können, beruflicher Rang oder soziale Klasse. Bis heute wurden nur wenige solcher Verbindungen hergestellt, abgesehen von der zwischen Arbeitsplatzkontrolle und beruflichem Rang.

Im vorliegenden Zusammenhang ging es bei der Konsultation der empirischen Literatur zu den zugrunde liegenden Determinanten der Gesundheit darum, festzustellen, ob (und im Idealfall in welchem Umfang) bestimmte gesundheitliche Ungleichheiten vermeidbar sind. Für die minimalen Zwecke einer Bewertung in der Justiz, dh der Öffnung der Tür zu einer solchen Bewertung, sind die verfügbaren Beweise wohl angemessen: Angesichts der Tatsache, dass die Einkommens- und Bildungsverteilungen ebenso wie die Zusammensetzung mehr oder weniger sozial kontrollierbar sind Bei den beruflichen Hierarchien ist es kaum zu glauben, dass die signifikanten gesundheitlichen Ungleichheiten, die mit diesen Faktoren korrelieren, zumindest etwas vermeidbar sind. Andernfalls wäre es angesichts der Beweise unplausibel, zu leugnen, dass diese gesundheitlichen Ungleichheiten überhaupt eine Ungerechtigkeit darstellen, weil sie unvermeidbar sind.

Bei der Gestaltung politischer Abhilfemaßnahmen können die Dinge jedoch anders sein. Wie Angus Deaton es ausdrückt: „Politik kann nicht intelligent betrieben werden, ohne die Mechanismen zu verstehen. Korrelationen reichen nicht aus “(2002, 15). Es ist nicht klar, dass unser bestehendes Verständnis der Kausalpfade zwischen sozial kontrollierbaren Faktoren und spezifischen Sterblichkeitsrisiken hinreichend gut entwickelt ist, um konkrete politische Vorschläge zu unterzeichnen. Selbst wenn dies der Fall wäre, wäre dies ein weiterer Schritt zur Lizenzierung der Umsetzung eines solchen Vorschlags. Eine solche Lizenz erfordert unter anderem eine Darstellung der vergleichenden Wirksamkeit eines Reformvorschlags in Bezug auf herausragende Alternativen.

6. Gleichheit

Was ist unter der Annahme, dass eine bestimmte gesundheitliche Ungleichheit vermeidbar ist, noch erforderlich, um festzustellen, dass sie ungerecht ist? Dahlgren und Whitehead (1991) argumentieren, dass die Ungleichheit auch unfair sein muss, während Anand und Peter (2000) einwenden, dass Ungerechtigkeit Vermeidbarkeit mit sich bringt und daher nicht wirklich davon getrennt ist. Aber Vermeidbarkeit ist sauber (in die andere Richtung) von Ungerechtigkeit zu trennen, und das kann ein analytischer Vorteil sein. Zum Beispiel kann die Gerechtigkeit unvermeidlicher gesundheitlicher Ungleichheiten entschieden werden, ohne sich überhaupt mit dem Thema Fairness befassen zu müssen.

Was auch immer man in diesem Punkt entscheidet, Appelle an die Fairness müssen sich auf der einen oder anderen Grundlage ausruhen. Wir können zwei grundlegend unterschiedliche Ansätze unterscheiden, um Fairness-Urteile auf eine bestimmte gesundheitliche Ungleichheit anzuwenden. Nennen wir sie die freistehenden und abgeleiteten Ansätze zur Gerechtigkeit gesundheitlicher Ungleichheiten.

Das einfachste Beispiel für den freistehenden Ansatz wendet einen allgemeinen Gleichheitsgrundsatz direkt auf den Fall der Gesundheit an. (Eine allgemeine Diskussion der Gründe des Egalitarismus sowie des Charakters verschiedener Versionen finden Sie im Eintrag zum Egalitarismus.) Mit einigen Qualifikationen wird die daraus resultierende Forderung nach „Gleichheit der Gesundheit“beispielsweise von Culyer und Wagstaff bestätigt (1993). Dies impliziert, dass vermeidbare gesundheitliche Ungleichheiten ungerecht oder ungerecht sind.

Andere verlangen möglicherweise nur, dass die Gesundheit „mehr oder weniger“gleich ist. In einigen Kontexten können die Grenzen dieses "mehr oder weniger" (dh wie viel Ungleichheit zulässig ist) sicher einer intuitiven Beurteilung überlassen werden. Zum Beispiel ist es plausibel, rein in Bezug auf die Größe zu beurteilen, dass der fast 8-jährige Unterschied in der Lebenserwartung zwischen englischen Männern in der sozialen Klasse V (ungelerntes Handbuch) und denen in der sozialen Klasse I (beruflich) (Wilkinson und Marmot 2003, 10) überschreitet die Grenzen der zulässigen Ungleichung, obwohl diese Grenzen nicht angegeben wurden. Im vorliegenden Kontext wird dieser intuitive Ansatz jedoch leider durch die Tatsache verwechselt, dass wir nicht wissen, wie viel von diesem Unterschied von 8 Jahren tatsächlich vermeidbar ist. Aus der Plausibilität der Beurteilung, dass 8 Jahre die Grenzen von „mehr oder weniger gleicher Gesundheit“überschreiten und dass „zumindest ein Teil“des 8-Jahres-Unterschieds vermeidbar ist, kann man nicht sicher schließen, dass die beobachtete Ungleichheit in der Lebenserwartung der englischen Männer zwischen den sozialen Schichten beobachtet wird V und ich sind unfair.

Beim freistehenden Ansatz ist die Ungerechtigkeit einer ungerechten gesundheitlichen Ungleichheit die primäre Ungerechtigkeit, obwohl ein Urteil der Ungerechtigkeit auch von dieser primären Ungerechtigkeit auf ihre (sozial kontrollierbaren) Ursachen rückwärts verbreitet werden kann. Zum Beispiel werden die Ursachen für den vermeidbaren Teil der Ungleichheit in der männlichen Lebenserwartung zwischen den sozialen Klassen V und I selbst als ungerecht angesehen, gerade weil ihre sozial kontrollierbare Wirkung ungerecht ist (nach dem strengen Gleichheitsprinzip), und dieses Urteil gilt auch dann, wenn diese Ursachen sind ansonsten zulässig (dh abgesehen von ihren Auswirkungen zulässig).

Im Gegensatz dazu ist beim abgeleiteten Ansatz die Ungerechtigkeit einer ungerechten gesundheitlichen Ungleichheit nicht die primäre Ungerechtigkeit. Die primäre Ungerechtigkeit ist vielmehr eine ungerechte Ursache für eine gesundheitliche Ungleichheit, obwohl ein Urteil über die Ungerechtigkeit auch von dieser primären Ungerechtigkeit auf die gesundheitliche Ungleichheit selbst übertragen werden kann. Auf diese Weise ergibt sich die Ungerechtigkeit einer ungerechten gesundheitlichen Ungleichheit aus der primären Ungerechtigkeit ihrer Ursache (n). Nehmen wir zum Beispiel an, dass ein Teil des Unterschieds in der Lebenserwartung zwischen weißen und afroamerikanischen Männern in den Vereinigten Staaten durch Rassendiskriminierung verursacht wird. Beim abgeleiteten Ansatz ist dieser Teil dieser gesundheitlichen Ungleichheit ungerecht, weil ihre Ursache ungerecht ist, und dieses Urteil gilt auch dann, wenn vermeidbare gesundheitliche Ungleichheiten nicht ansonsten ungerecht sind (z. B. auch wenn kein gültiger Gleichheitsgrundsatz direkt für die Gesundheit gilt).

Natürlich können die beiden Ansätze kombiniert werden. Wenn ein gültiger Gleichheitsgrundsatz direkt für die Gesundheit gilt und einige unabhängige Ungerechtigkeiten als Ursachen für gesundheitliche Ungleichheiten fungieren, erfordert eine vollständige Darstellung der Gerechtigkeit in Bezug auf gesundheitliche Ungleichheiten einen kombinierten Ansatz. Das Szenario, in dem eine Ungerechtigkeit direkt mit der Ungleichheit zusammenhängt, während eine andere hauptsächlich mit ihrer Ursache zusammenhängt, umrahmt auch die Frage, ob eine Ungerechtigkeit eine andere verschärfen kann. Nehmen wir zum Beispiel an, dass ein strikter Gleichstellungsgrundsatz direkt für die Gesundheit gilt. In diesem Fall wäre eine vermeidbare Ungleichheit in der Lebenserwartung von 2 Jahren zwischen beispielsweise der amerikanischen Gruppe A und der amerikanischen Gruppe B an sich ungerecht, unabhängig von ihrer Ursache (n). Nehmen wir nun außerdem an,dass diese 2-jährige Ungleichheit vollständig durch Rassendiskriminierung gegen Gruppe A verursacht wird, die von der längerlebigen Gruppe B begangen wurde. Das Problem der Aufzinsung besteht darin, zu fragen, ob die Ungerechtigkeit einer 2-jährigen Ungleichheit in der Lebenserwartung schlimmer ist, wenn ihre Ursache unabhängig ungerecht ist (zweites Szenario) als wenn seine Ursache anderweitig zulässig ist (erstes Szenario) oder, anders ausgedrückt, ob es im zweiten Szenario mehr Ungerechtigkeit gibt, die über die ursprüngliche Ungerechtigkeit einer 2-jährigen Ungleichheit in der Lebenserwartung und der zusätzlichen Ungerechtigkeit hinausgeht der Rassendiskriminierung. Die Frage der Aufzinsung läuft darauf hinaus zu fragen, ob die Ungerechtigkeit einer 2-jährigen Ungleichheit in der Lebenserwartung schlimmer ist, wenn ihre Ursache unabhängig ungerecht ist (zweites Szenario), als wenn ihre Ursache anderweitig zulässig ist (erstes Szenario) oder, anders ausgedrückt, ob sie vorliegt ist mehr Ungerechtigkeit im zweiten Szenario, über die ursprüngliche Ungerechtigkeit einer 2-jährigen Ungleichheit in der Lebenserwartung und die zusätzliche Ungerechtigkeit der Rassendiskriminierung hinaus. Die Frage der Aufzinsung läuft darauf hinaus zu fragen, ob die Ungerechtigkeit einer 2-jährigen Ungleichheit in der Lebenserwartung schlimmer ist, wenn ihre Ursache unabhängig ungerecht ist (zweites Szenario), als wenn ihre Ursache anderweitig zulässig ist (erstes Szenario) oder, anders ausgedrückt, ob sie vorliegt ist mehr Ungerechtigkeit im zweiten Szenario, über die ursprüngliche Ungerechtigkeit einer 2-jährigen Ungleichheit in der Lebenserwartung und die zusätzliche Ungerechtigkeit der Rassendiskriminierung hinaus.

Sowohl in seiner strengen als auch in seiner geschwächten Fassung wird der freistehende Ansatz natürlich so verstanden, dass er die Pro-tanto-Ungerechtigkeit vermeidbarer gesundheitlicher Ungleichheiten zum Ausdruck bringt. Dies ermöglicht es, dass seine Urteile über Ungerechtigkeit durch andere moralische Überlegungen aufgewogen werden (Culyer und Wagstaff 1993). Unter den verschiedenen Arten von Kompromissen, die dadurch zulässig sind, können Fälle, in denen die Gleichheit der Gesundheit gegen nicht gesundheitliche Erwägungen abgewogen wird, von Fällen unterschieden werden, in denen sie gegen aggregierte Gesundheitsgewinne abgewogen wird.

Zumindest in Bezug auf Mikrozuweisungsentscheidungen vertritt Kamm (2004, 228–9) die Auffassung, dass Gesundheitsaspekte in einem „separaten Bereich“ablaufen, gegen den Nicht-Gesundheitsaspekte überhaupt kein Gewicht haben. Eine separate Sphärenansicht verbietet es, die Gleichheit der Gesundheit gegen nicht-gesundheitliche Erwägungen auszutauschen, kann es jedoch nicht verbieten, sie gegen aggregierte Gesundheitsgewinne auszutauschen (schließlich funktioniert dieser letztere Kompromiss vollständig im Gesundheitsbereich). Anand (2004) verteidigt eine weniger extreme Version dieser Ansicht. Er argumentiert, dass Gesundheitsaspekten ein besonderes Gewicht beigemessen werden sollte, da Gesundheit für das Wohlbefinden konstitutiv und nicht nur maßgeblich dafür ist. Während Anand ausdrücklich davon abrät, die Gleichstellung der Gesundheit gegen die gesamten Gesundheitsgewinne auszutauschen,Er kommt zu dem Schluss, dass wir solche Kompromisse im Gesundheitsbereich weniger tolerieren sollten als im Einkommensbereich.

7. Komplikationen

Wir sind durchweg davon ausgegangen, dass eine gesundheitliche Ungleichheit nur dann ungerecht ist, wenn sie vermeidbar ist. Dies war beispielsweise die Grundlage, um den größten Teil der Ungleichheit in der Lebenserwartung zwischen Frauen und Männern als nicht ungerecht zu behandeln. Diese Annahme ist zwar sehr intuitiv und weit verbreitet, in einigen Bereichen jedoch umstritten. Lippert-Rasmussen (2013) lehnt dies unter anderem ab. Im Prinzip ist dies eine offene Kontroverse. Für die vorliegenden Zwecke ist es jedoch bequemer, sich nicht mit dem Thema zu befassen. Zu diesem Zweck können wir "soziale Gerechtigkeit" explizit von "natürlicher Gerechtigkeit" unterscheiden, bei der soziale Ungerechtigkeit als Vermeidbarkeit als notwendige Bedingung definiert wird. und rahmen Sie auch die offene Kontroverse in diesen Begriffen ein, wie es Lippert-Rasmussen selbst tut: „Es gibt so etwas wie natürliche Ungerechtigkeit,und soziale Ungerechtigkeit ist an sich nicht schlimmer als natürliche Ungerechtigkeit “(2013, 59). Ohne die Kontroverse vorwegzunehmen, können wir sie dann einfach vermeiden, indem wir festlegen, dass "Gerechtigkeit" und ihre Verwandten überall in unserer Diskussion spezifisch als soziale Gerechtigkeit zu verstehen sind.

Auf der grundlegendsten Ebene kann ein Gleichheitsgrundsatz nur dann auf die Gesundheit angewendet werden, wenn „Gesundheit“in seinen Anwendungsbereich fällt. Wenn das Prinzip uneingeschränkt für „Waren“oder „Funktionen“gilt, besteht kein Hindernis für die Anwendung auf die Gesundheit. Wenn das Prinzip die Gleichheit von „Wohlfahrt“erfordert, wird es wohl auch kein solches Hindernis geben, da „Wohlfahrt“plausibel dahingehend interpretiert wird, dass „Gesundheit“als Bestandteil enthalten ist. Andererseits ist weniger klar, ob Gesundheit nach dem Grundsatz der Gleichheit der „Ressourcen“als Gleichgewicht gilt. Wenn es gezählt würde, würde die Gesundheit als Mittel für ein weiteres Ziel oder eine weitere Bedingung ausgeglichen, aber nicht als Ziel an sich. Während Gesundheit plausibel als wichtiges Mittel für verschiedene an sich wertvolle Ziele angesehen werden kann,Die kanonische Verteidigung des Gleichheitsprinzips interpretiert Gesundheit nicht als „Ressource“im technischen Sinne (Dworkin 2000, Kap. 1–2).

Noch wichtiger ist, dass die Auswirkungen eines Gleichstellungsprinzips auf die Gesundheit auch davon abhängen können, wie „Gleichheit“selbst verstanden wird. Zum Beispiel kann es entweder relativ oder absolut definiert werden. In einer vielleicht bekannteren Sprache kann Egalitarismus entweder so definiert werden, dass eine streng gesprochene Gleichheit erforderlich ist oder dass eine Priorität gegenüber dem Schlechten verlangt wird (Parfit 2001). Bei der ersten Interpretation (dh der relativen) sind die Anforderungen des Egalitarismus im Wesentlichen vergleichend: Gleichheit (z. B. Gesundheit) erfordert, dass eine bestimmte Person dieselbe Gesundheit hat wie andere in einer bestimmten Referenzgruppe (z. B. diejenigen in derselben) Gesellschaft oder Menschheit insgesamt). Bei der zweiten Interpretation (dh der absoluten) sind die Forderungen des Egalitarismus im Wesentlichen nicht vergleichend:Ein Prinzip der „Priorität der Gesundheit“erfordert, dass eine bestimmte Person so viel Gesundheit wie möglich hat, wie anhand einer nicht vergleichenden Metrik (z. B. absolute Lebenserwartung in Jahren) beurteilt wird. Genauer gesagt gilt nach dem Prinzip der Gesundheitspriorität: Je schlechter eine bestimmte Person in der nicht vergleichenden Metrik ist (z. B. je kürzer ihre Lebenserwartung ist), desto größer ist das moralische Gewicht, das mit einer bestimmten Verbesserung verbunden ist ihre Gesundheit (z. B. die Hinzufügung eines Jahres zu ihrer Lebenserwartung). Je größer das moralische Gewicht ist, das mit einer bestimmten Verbesserung ihrer Gesundheit verbunden ist (z. B. die Hinzufügung eines Jahres zu ihrer Lebenserwartung). Je größer das moralische Gewicht ist, das mit einer bestimmten Verbesserung ihrer Gesundheit verbunden ist (z. B. die Hinzufügung eines Jahres zu ihrer Lebenserwartung).

In vielen Fällen haben ein Prinzip der Gleichheit der Gesundheit und ein Prinzip der Priorität der Gesundheit die gleichen praktischen Auswirkungen. Wenn ein Individuum (oder eine Gruppe) vermeidbar eine niedrigere Lebenserwartung als ein anderes hat, werden beide Prinzipien die daraus resultierende Ungleichheit der Gesundheit und auch die Sanktionsbemühungen zur Verbesserung der Lebenserwartung der schlechter gestellten Person (oder Gruppe) verurteilen. Die beiden Prinzipien unterscheiden sich am wichtigsten, wenn eine vermeidbare Ungleichheit der Gesundheit beseitigt werden kann, nicht durch Verbesserung der Gesundheit der schlechter gestellten Person (oder Gruppe), sondern nur durch Verringerung der Gesundheit der besser gestellten Person (oder Gruppe). Hier wird ein Prioritätsprinzip der Gesundheit keinen Grund erkennen, die Gesundheit der Besseren zu verringern, während ein Prinzip der Gleichheit der Gesundheit einen Grund erkennen wird, die Gesundheit der Besseren zu verringern, nämlich:dass es die Ungleichung beseitigt. Dies verdeutlicht den sogenannten Einwand gegen die Gleichheitsgrundsätze. Parfit (2001) betrachtet dies als zwingenden Einwand, Temkin (1993) und Eyal (2013) jedoch nicht.

Weitere Komplikationen ergeben sich, wenn die Unterscheidung zwischen Gleichheit und Priorität auf unserer früheren Unterscheidung zwischen freistehenden und abgeleiteten Ansätzen zur Anwendung des Egalitarismus auf den Fall der Gesundheit beruht. Um die klarsten Beispiele zu verdeutlichen, konzentrieren wir uns auf das Einkommen als soziale Determinante der Gesundheit und gehen davon aus, dass das individuelle Einkommen einen kausalen Beitrag zur individuellen Lebenserwartung leistet. Beim abgeleiteten Ansatz ist die Gerechtigkeit der Gesundheitsursachen der primäre Bewertungsort. Ob die gesundheitlichen Ungleichheiten, die infolge einer Einkommensungleichheit entstanden sind, als Ungerechtigkeiten gelten, kann jedoch von der Struktur unseres normativen Prinzips abhängen, da dies Einfluss darauf haben kann, ob die Einkommensungleichheit selbst (dh die Ursache) überhaupt als ungerecht gilt. Angenommen, die Abflachung in Bezug auf das Einkommen (dhDie Verringerung des Einkommens der Reichen ohne Erhöhung des Einkommens der Armen war der einzige Weg, um eine bestimmte Einkommensungleichheit zu beseitigen. In diesem Fall würde die Einkommensungleichheit nicht als Ungerechtigkeit in Bezug auf das Prioritätsprinzip des Einkommens gelten, und daher auch nicht die daraus resultierende gesundheitliche Ungleichheit. Beide Ungleichheiten würden jedoch immer noch als Ungerechtigkeiten im Hinblick auf ein Prinzip der Einkommensgleichheit gelten.

Beim freistehenden Ansatz ist die (Un-) Gerechtigkeit gesundheitlicher Ungleichheiten selbst der primäre Bewertungsort. Betrachten Sie den Fall, in dem wir normativ eine Priorität des Gesundheitsprinzips bekräftigen, aber empirisch gesehen ist die relative Einkommenshypothese korrekt - das heißt, die Lebenserwartung einer Person ist auch eine Funktion ihres Einkommens im Vergleich zum Einkommen anderer in ihrer Gesellschaft und nicht nur von sein nicht vergleichendes Niveau. Hier führt eine Absenkung des Einkommens zu einem absoluten Gesundheitsgewinn, der sich in Bezug auf das Einkommen verschlechtert. Daher wird es nach dem Prinzip der Priorität der Gesundheit lizenziert (insbesondere wenn die schlechteren Einkommen in Bezug auf das Einkommen auch schlechter in Bezug auf die Gesundheit sind), da eine absolute gesundheitliche Ungleichheit (vermeidbar) bestehen bleibt, wenn wir es unterlassen, das Einkommen von zu reduzieren desto besser dran. Eine ähnliche Beobachtung machen Brighouse und Swift,im Rahmen ihrer Diskussion über „Positionsgüter“(2006, 480). Sie betrachten den Fall als einen Fall, in dem es Grund gibt, sich zu beruhigen. Hier hängt jedoch vieles von den Definitionen ab (vgl. Brighouse und Swift 2006, 477–78). Im Sinne von Parfits Einwand erfordert das „Abflachen“die Beseitigung der Ungleichheit, um niemandem einen absoluten Nutzen zu bringen. In unserem Fall geht es nicht darum, sich in diesem Sinne zu senken, da dies für einige (über die relative Einkommenshypothese) absolute gesundheitliche Vorteile bringt, obwohl es für niemanden absolute Einkommensvorteile bringt. Die Betrachtung dieser letzten Streuung von Fällen könnte stattdessen darauf hindeuten, dass es künstlich und zu einfach ist, normativen Monofaktor-Prinzipien wie „Gleichheit des Einkommens an sich“oder „Priorität der Gesundheit an sich“sehr viel Gewicht beizumessen.'Dies bekräftigt den wichtigsten konstruktiven Punkt, der sich aus unserer Diskussion über Hausmans (2007, 2013) Argument gegen die Definition gesundheitlicher Ungleichheiten zwischen Individuen ergab.

8. Auswahl und Verantwortung

Eine letzte zu berücksichtigende Komplikation betrifft die Übernahme persönlicher Verantwortung. "Glücks-Egalitaristen" haben argumentiert, dass wir im Allgemeinen die moralische Bedeutung negativer Ergebnisse, die ein Agent erleidet (z. B. eine Ungleichheit des Wohlbefindens), außer Acht lassen sollten, zumindest wenn sie das klare Ergebnis einer klaren Entscheidung desselben sind Agent - mit dem Ergebnis, dass diese Ergebnisse weder als Ungerechtigkeiten gelten noch für soziale Wiedergutmachung in Frage kommen (siehe Anderson 1999). Für positive Ergebnisse wird eine symmetrische Diskontierung empfohlen. Analoge Rabatte können auch von Prioristen in Anspruch genommen werden - zum Beispiel bekräftigt Arneson (2000), was er "Verantwortung für den Prioritarismus" nennt.

Glücks-Egalitarismus kann insbesondere auf die Gesundheit angewendet werden (siehe z. B. Le Grand 1987 und Segall 2010). In diesem Fall wird das grundlegende Problem am Beispiel von Lungenkrebs und Rauchen gut veranschaulicht. Wenn jemand einen behandelbaren Fall von Lungenkrebs hat, können wir normalerweise davon ausgehen, dass es ungerecht wäre, ihm die medizinische Versorgung zu verweigern. Wenn sein Krebs jedoch auf eine schwere, lebenslange Rauchgewohnheit zurückzuführen ist, stellt sich die Frage, ob die gewöhnliche Vermutung besiegt oder an Stärke verloren hat. Wenn zum Beispiel (etwa aufgrund von Ressourcenknappheit) die Wahl getroffen werden muss, ihn zu behandeln und eine andere Lungenkrebspatientin zu behandeln, die in keiner Weise für ihren Lungenkrebs verantwortlich ist, erfordert Gerechtigkeit dann die Bevorzugung der zweiten Patientin? Eine einfache Anwendung des Glücks-Egalitarismus würde bedeuten, dass es nur darum geht, dem Raucher die Behandlung zu verweigern.solange seine "Entscheidung zu rauchen" nach einigen geeigneten Kriterien als "klare Wahl" gilt.

Letztendlich nehmen jedoch weder Le Grand noch Segall diese Position ein. Le Grand (2013) vermeidet dies, indem er sich auf die Rolle des Ergebnisglücks (das die Wirksamkeit selbst klarer Entscheidungen mindert) und auf die Rolle von Fehleinschätzungen (die die Klarheit vieler tatsächlicher Entscheidungen beeinträchtigen) beruft, während Segall (2010, Kap. 4) vermeidet es, indem es den Wertpluralismus anspricht. Im Gegensatz dazu argumentiert Wikler (2004), dass der Zugang zur Behandlung nicht ausgeschlossen werden sollte, um in erster Linie Überlegungen zur persönlichen Verantwortung zu berücksichtigen.

9. Nur Gesundheit für und gegen

Daniels, Kennedy und Kawachi (2000) schlagen vor, zu entscheiden, wann gesundheitliche Ungleichheiten ungerecht sind, indem sie sich auf Rawls '(1971) Theorie der Gerechtigkeit berufen. Ihr Beitrag wird von Daniels (2008, Kap. 3) zusammengefasst, und der Einfachheit halber verweisen wir auf die spätere Behandlung. Daniels folgt dem abgeleiteten Ansatz zur Bewertung gesundheitlicher Ungleichheiten. Mit anderen Worten, sein evaluativer Fokus liegt in erster Linie auf den Ursachen gesundheitlicher Ungleichheiten. Sein zentraler Anspruch ist, dass Rawls 'Gerechtigkeitsprinzipien durch einen glücklichen Zufall alle wichtigen sozialen Determinanten der Gesundheit regeln (2008, 82 und 97).

Das Einkommen wird zunächst durch das Differenzprinzip geregelt: Einkommensunterschiede sind nur insoweit zulässig, als sie zum größten Nutzen der am wenigsten Wohlhabenden wirken. Bildung wird durch den Grundsatz der fairen Chancengleichheit geregelt, der eine „gerechte öffentliche Bildung“sowie eine „entwicklungsgerechte Tagesbetreuung und frühkindliche Interventionen“erfordert (Daniels 2008, 96). (Eine Organisation am Arbeitsplatz würde, wenn sie als Determinante der Gesundheit validiert würde, ebenfalls unter dem Grundsatz der fairen Chancengleichheit geregelt.) Die politische Partizipation, die Daniels (2008, 95–6) als soziale Determinante der Gesundheit betrachtet, wird durch das Prinzip der gleichen Grundfreiheit geregelt: Dieses Prinzip sichert unter anderem den fairen Wert des Rechts auf politische Partizipation. Schließlich bekräftigt er seine frühere Arbeit (1985),Daniels behauptet, dass eine faire Chancengleichheit auch einen universellen Zugang zu umfassender Gesundheitsversorgung erfordert (im weitesten Sinne auch für die öffentliche Gesundheit).

In dem Maße, in dem diese sozialen Variablen kausale Determinanten der Gesundheit sind und in dem Maße, wie ihre Verteilung in der Gesellschaft nicht dem entsprechenden Prinzip der Rawls'schen Gerechtigkeit entspricht, werden die daraus resultierenden gesundheitlichen Ungleichheiten ungerecht und ungerecht sein, weil ihre Ursachen ungerecht sind. Die Kehrseite dieses Punktes ist, dass die Umsetzung der Rawls-Prinzipien - sofern die relevanten Determinanten kausal sind - erneut dazu neigen wird, den sozialen Gradienten in der Gesundheit abzuflachen (Daniels 2008, 82), dh bestehende Ungleichheiten in der Gesundheit zu verringern. Daher der Titel des gemeinsam verfassten Papiers (2000): "Gerechtigkeit ist gut für unsere Gesundheit."

Wie Daniels bemerkt, kann die Einhaltung der Rawls'schen Gerechtigkeit den sozialen Gradienten der Gesundheit abflachen, ohne ihn insgesamt zu beseitigen. Beispielsweise kann das Differenzprinzip bestimmte Einkommensunterschiede zulassen, die jedoch beseitigt werden können. Wenn das Einkommen eine kausale Determinante für die Gesundheit ist, führen diese zulässigen Einkommensunterschiede (weiterhin) zu gesundheitlichen Ungleichheiten, wenn sie bestehen bleiben. (Dieses Szenario ist tatsächlich nur dann kohärent, wenn die relative Einkommenshypothese die korrekte Darstellung des Kausalmechanismus ist. Zur Erklärung siehe Sreenivasan 2009b). Daniels ist der Ansicht, dass das Fortbestehen vermeidbarer gesundheitlicher Ungleichheiten uns keinen Grund zur Gerechtigkeit gibt, unabhängig vom Differenzprinzip, die zugrunde liegende Ursache zu beseitigen. Seiner Ansicht nach erlaubt die Gerechtigkeit einige vermeidbare gesundheitliche Ungleichheiten:„Die verbleibenden Ungleichheiten, die sich aus der Einhaltung der [Rawls'schen] Prinzipien ergeben, sind kein Kompromiss mit dem, was Gerechtigkeit im Idealfall erfordert. sie sind als gerecht akzeptabel '(2008, 99).

Diese Position wurde von Anand und Peter (2000, 50–52) kritisiert. Zunächst argumentieren sie, dass es eine Spannung zwischen zwei verschiedenen Verwendungen gibt, die Daniels von Rawls 'zweitem Prinzip der Gerechtigkeit macht. Einerseits, so argumentieren sie, behandelt Daniels seine beiden Teile einfach als Regulierung bestimmter spezifischer sozialer Determinanten der Gesundheit - das Prinzip der fairen Chancengleichheit regelt die Bildung (z. B.), während das Differenzprinzip das Einkommen reguliert. Andererseits behandelt sein Bericht über die Gesundheitsversorgung das Prinzip der fairen Chancengleichheit als direkte Regulierung der Gesundheit selbst. Die letztgenannte Beschäftigung mit fairer Chancengleichheit, die Anand und Peter tatsächlich bevorzugen (2000, 52), droht jedoch Daniels 'Behandlung verbleibender gesundheitlicher Ungleichheiten zu widersprechen. Wenn faire Chancengleichheit (eine Art) Egalitarismus in Bezug auf Gesundheit erfordert,Dann können verbleibende gesundheitliche Ungleichheiten, die bestehen bleiben, nachdem das Differenzprinzip vollständig umgesetzt wurde, immer noch in seinen Anwendungsbereich fallen. In diesem Fall könnte die Rawls'sche Justiz durchaus ihre Reduzierung befehlen.

Anand und Peter machen einen weiteren Punkt, der in Bezug auf unsere Unterscheidung zwischen freistehenden und abgeleiteten Ansätzen zur Bewertung gesundheitlicher Ungleichheiten ausgedrückt werden kann. Daniels 'Behandlung der Gesundheitsversorgung basiert auf der Logik des freistehenden Ansatzes und verbreitet eine Bewertung der Gesundheit rückwärts auf eine ihrer Ursachen (Gesundheitsversorgung). Seine endgültige Schlussfolgerung erfordert jedoch, dass wir uns ausschließlich an die Logik des abgeleiteten Ansatzes halten. Denn Daniels behauptet, dass verbleibende gesundheitliche Ungleichheiten nicht nur deshalb liegen, weil sie in den Bereich einer ausdrücklich zulässigen gesundheitlichen Ungleichheit fallen, wie bei „mehr oder weniger“gleicher Gesundheit, sondern einfach, weil ihre Ursachen ansonsten gerecht sind. Es ist jedoch nicht klar, wie die Gerechtigkeit einer gesundheitlichen Ungleichheits Ursache könnte die Frage der Zulässigkeit klären, es sei denn, kein gültiger Grundsatz der Gerechtigkeit gilt direkt für gesundheitliche Ungleichheiten. Wenn das richtig ist, muss Daniels nicht nur vermeiden, sich selbst teilweise darauf zu verlassen, sondern auch nachweisen, dass keine Version des freistehenden Ansatzes gültig ist. Wie Anand und Peter es ausdrückten: "Diese Ansicht beruht auf der von den Autoren nicht explizit dargelegten Prämisse, dass gesundheitliche Ungleichheiten nur dann ungerecht sind, wenn sie das Ergebnis ungerechter sozialer Arrangements sind" (2000, 50, Hervorhebung hinzugefügt)). Aber Daniels bietet kein Argument für den kursiven Teil der Prämisse, den seine endgültige Schlussfolgerung erfordert."Diese Ansicht beruht auf der von den Autoren nicht explizit dargelegten Prämisse, dass gesundheitliche Ungleichheiten nur dann ungerecht sind, wenn sie das Ergebnis ungerechter sozialer Vereinbarungen sind" (2000, 50, Hervorhebung hinzugefügt). Aber Daniels bietet kein Argument für den kursiven Teil der Prämisse, den seine endgültige Schlussfolgerung erfordert."Diese Ansicht beruht auf der von den Autoren nicht explizit dargelegten Prämisse, dass gesundheitliche Ungleichheiten nur dann ungerecht sind, wenn sie das Ergebnis ungerechter sozialer Vereinbarungen sind" (2000, 50, Hervorhebung hinzugefügt). Aber Daniels bietet kein Argument für den kursiven Teil der Prämisse, den seine endgültige Schlussfolgerung erfordert.

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