Vorabrichtlinien Und Ersatzentscheidungen

2023 Autor: Noah Black | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-11-26 16:05

Dies ist eine Datei im Archiv der Stanford Encyclopedia of Philosophy.

Vorabrichtlinien und Ersatzentscheidungen

Erstveröffentlichung Di 24. März 2009

In der medizinischen Ethik besteht ein grober Konsens über das Erfordernis der Achtung der Patientenautonomie: Ärzte müssen sich letztendlich auf die eigenen Entscheidungen der Patienten über die Verwaltung ihrer medizinischen Versorgung verlassen, solange davon ausgegangen wird, dass die Patienten über ausreichende geistige Fähigkeiten verfügen, um die Entscheidungen zu treffen fraglich. Für Patienten, denen zum Zeitpunkt der Entscheidung die entsprechende Entscheidungsfähigkeit fehlt, besteht ein Bedarf an Ersatzentscheidungen: Jemand anderem muss anvertraut werden, in ihrem Namen zu entscheiden. Patienten, die früher über die entsprechende Entscheidungsfähigkeit verfügten, haben möglicherweise den Kapazitätsverlust vorweggenommen und Anweisungen hinterlassen, wie künftige medizinische Entscheidungen getroffen werden sollten. Solche Anweisungen werden als Vorausverfügung bezeichnet. Eine Art von Vorausverfügung bestimmt lediglich, wer der Ersatzentscheider sein soll. Eine inhaltlichere Vorausverfügung, die oft als lebendiger Wille bezeichnet wird, legt bestimmte Grundsätze oder Überlegungen fest, die die Entscheidungen des Ersatzmanns unter verschiedenen Umständen leiten sollen, z. B. „Verlängere mein Leben nicht, wenn ich in einen anhaltenden vegetativen Zustand eintrete“oder „Ich bin ein Kämpfer: Unterbrechen Sie die lebenserhaltende Behandlung nicht, egal was mit mir passiert. “

Dieser allgemeine Rahmen wirft eine Reihe ethischer Fragen auf. Ich werde hier ein grundlegendes Thema beiseite legen, das Gegenstand eines eigenen Enzyklopädie-Artikels ist: Was sind die Kriterien für die Entscheidungsfähigkeit? Diese müssen spezifiziert werden, bevor wir zu einem bestimmten Zeitpunkt feststellen können, ob überhaupt eine Entscheidung eines Dritten erforderlich ist (mit Hilfe einer Vorausverfügung oder nicht). Unter der Annahme, dass wir unter Verwendung der entsprechenden Kriterien festgelegt haben, dass tatsächlich eine Ersatzentscheidung erforderlich ist, ergeben sich die folgenden Hauptprobleme:

Q1. Wer sollte der Ersatzentscheider sein?

Q2. Auf welcher Grundlage sollte der Ersatz die Entscheidung treffen? Welche Überlegungen sollte sie berücksichtigen? Und genauer gesagt, Q2a. Sollte die Vorausverfügung eingehalten werden?

Dieser Artikel konzentriert sich auf philosophische Beiträge zu den letzten beiden Fragen.

• 1. Die orthodoxe Rechtsauffassung
• 2. Herausforderungen an die orthodoxe Sichtweise in Bezug auf die nie kompetenten

• 3. Konflikte im Laufe der Zeit in der ehemals kompetenten

  • 3.1 Schwelle des Autoritätsansatzes
  • 3.2 Herausforderung I: Appell an die vorausschauende Perspektive der Entscheidungsfindung
  • 3.3 Herausforderung II: Willensausübung als Punkt der Autonomie
  • 3.4 Herausforderung III: Verlust der persönlichen Identität
  • 3.5 Herausforderung IV: Aufhebung der aufsichtsrechtlichen Bedenken
• Literaturverzeichnis
• Andere Internetquellen
• Verwandte Einträge

1. Die orthodoxe Rechtsauffassung

Im rechtlichen Kontext wurden zwei allgemeine Standards oder Ansätze zur Frage von Q2 entwickelt:

Der Standard des ersetzten Urteils

Die Aufgabe der Leihmutter besteht darin, zu rekonstruieren, was der Patient selbst unter den gegebenen Umständen gewollt hätte, wenn der Patient Entscheidungsfähigkeit gehabt hätte. Substantive Vorausverfügungen werden hier als hilfreicher Mechanismus zur Unterstützung der Anwendung des ersetzten Urteils angesehen. Das moralische Prinzip, das diesem Rechtsstandard zugrunde liegt, ist das Prinzip der Achtung der Autonomie, ergänzt durch die Idee, dass wir, wenn ein Patient derzeit nicht in der Lage ist, eine Entscheidung für sich selbst zu treffen, seine Autonomie dennoch respektieren können, indem wir nach besten Kräften folgen oder rekonstruieren. die autonome Entscheidung, die er getroffen hätte, wenn er in der Lage gewesen wäre. In einer Teilmenge von Fällen kann ein substituiertes Urteil eine tatsächliche frühere Entscheidung des Patienten umsetzen, die unter Berücksichtigung der aktuellen Umstände getroffen wird. Dies ist als Präzedenzfallautonomie bekannt.

Der Standard für die besten Interessen

Der Ersatz ist zu entscheiden, was im Allgemeinen für den Patienten gut wäre. Das diesem Prinzip zugrunde liegende moralische Prinzip ist das Prinzip der Wohltätigkeit. Diese Rechtsnorm hat traditionell eine recht allgemeine Sichtweise der Interessen angenommen, indem sie gefragt hat, was eine "vernünftige" Person unter den gegebenen Umständen möchte, und sich auf allgemeine Güter wie Schmerzfreiheit, Komfort, Wiederherstellung und / oder Entwicklung der körperlichen und geistigen Fähigkeiten des Patienten konzentriert. Dies liegt daran, dass der Standard „Beste Interessen“hauptsächlich angewendet wurde, wenn nur wenige oder keine Informationen über die spezifischen Werte und Präferenzen des Patienten vorliegen. Das Konzept der besten Interessen ist jedoch einfach das Konzept dessen, was für die Person am besten ist. Es gibt keinen Grund, warum im PrinzipDas Urteil über die besten Interessen könnte nicht so nuanciert und individuell sein, wie es die beste Theorie des Wohlbefindens vorschreibt.

In der Praxis wird häufig angenommen, dass der Hauptunterschied zwischen den beiden Standards darin besteht. Das substituierte Urteil bemüht sich, den subjektiven Standpunkt des Patienten - dh die eigene Sicht des Patienten auf seine Interessen - zu rekonstruieren, wann immer eine solche Rekonstruktion möglich ist. Im Gegensatz dazu ermöglicht der Standard „Beste Interessen“eine allgemeinere Sicht auf Interessen, ohne sich auf die eigenwilligen Werte und Vorlieben des betreffenden Patienten verlassen zu müssen.

Die Anwendbarkeit dieser Standards hängt von dem Kontext ab, in dem die mangelnde Entscheidungsfähigkeit auftritt. Lassen Sie uns zwei Gruppen von Patienten unterscheiden:

Früher kompetent

Patienten, die früher über die entsprechende Entscheidungsfähigkeit verfügten, diese jedoch verloren, beispielsweise aufgrund der Alzheimer-Krankheit oder anderer medizinischer Probleme (oder Verfahren wie der chirurgischen Anästhesie), die die normale Gehirnfunktion beeinträchtigen.

Nie kompetent

Patienten, die nie über die entsprechende Entscheidungsfähigkeit verfügten, entweder weil sich die Kapazität noch nicht entwickelt hat (wie bei Kindern) oder weil ein dauerhafter Hirnmangel wie eine schwere angeborene geistige Behinderung vorliegt.

Der Substituted Judgement-Standard scheint für die Umstände der ehemals kompetenten Patienten gut geeignet zu sein, da es in ihrem Fall frühere Werte oder Entscheidungsmuster gibt, die möglicherweise als Grundlage für die rekonstruierte Entscheidung im Namen des Patienten dienen könnten. Darüber hinaus ist nach der derzeitigen Orthodoxie, die insbesondere im Gesetz vorherrscht, das Substituierte Urteil die bevorzugte Lösung für ehemals kompetente Patienten, da es verspricht, die Achtung der Autonomie als übergeordnete moralische Überlegung zu wahren, die Bedenken hinsichtlich Wohltätigkeit übertrumpft. Das Bild ist das. Wenn wir normalerweise die Autonomie der Patienten respektieren sollten, anstatt den Patienten unsere eigenen Urteile aufzuerlegen, sollten wir die Autonomie auch dann respektieren, wenn der Patient seine Entscheidungsfähigkeit verloren hat. und wir können dies tun, indem wir folgen oder rekonstruieren, so gut wir können,die autonome Entscheidung, die der Patient angesichts der gegenwärtigen Umstände selbst getroffen hätte. Kurz gesagt, im Umgang mit jemandem, der früher kompetent war, erfordert der weithin akzeptierte Vorrang der Achtung der Autonomie gegenüber der Wohltätigkeit ein substituiertes Urteil. Dies bedeutet, dass wir nach Möglichkeit den Standard für das Ersatzurteil verwenden und nur dann auf den Standard für die besten Interessen zurückgreifen sollten, wenn wir nicht genügend Informationen über die vorherigen Wünsche und Werte des Patienten haben, um das Ersatzurteil praktikabel zu machen. Dies bedeutet, dass wir nach Möglichkeit den Standard für das Ersatzurteil verwenden und nur dann auf den Standard für die besten Interessen zurückgreifen sollten, wenn wir nicht genügend Informationen über die vorherigen Wünsche und Werte des Patienten haben, um das Ersatzurteil praktikabel zu machen. Dies bedeutet, dass wir nach Möglichkeit den Standard für das Ersatzurteil verwenden und nur dann auf den Standard für die besten Interessen zurückgreifen sollten, wenn wir nicht genügend Informationen über die vorherigen Wünsche und Werte des Patienten haben, um das Ersatzurteil praktikabel zu machen.

Im Gegensatz dazu scheint für die „nie kompetenten“Patienten der Standard des Ersatzurteils nicht anwendbar zu sein (z. B. Cantor 2005): Wenn der Patient unter Umständen wie dem aktuellen nie in der Lage war, autonome Entscheidungen zu treffen, scheint dies unmöglich zu rekonstruieren, was die Entscheidung des Patienten gewesen wäre. Für diese Patienten ist der Best Interests-Standard die einzige Option.

In Kombination erzeugen diese orthodoxen Ansichten eine einheitliche einfache Prioritätsreihenfolge unter den verschiedenen Standards und Mechanismen für die Ersatzentscheidung, eine Reihenfolge, die in den in der Literatur vorherrschenden Antworten auf Q2 und Q2a zu finden ist (z. B. Brock 1995):

1. Beachten Sie eine inhaltliche Vorabrichtlinie als Hilfe für das ersetzte Urteil, wenn eine solche Richtlinie verfügbar ist.
2. Wenn keine Vorabanweisung vorliegt, wenden Sie den Standard für das Ersatzurteil an, der auf verfügbaren Informationen über frühere Entscheidungen und Werte des Patienten basiert.
3. Wenn Sie den Standard für das Ersatzurteil nicht anwenden können - entweder weil der Patient nie kompetent war oder weil keine Informationen über die früheren Wünsche und Werte des Patienten verfügbar sind - verwenden Sie den Standard für die besten Interessen.

Ist diese orthodoxe Ansicht richtig?

2. Herausforderungen an die orthodoxe Sichtweise in Bezug auf die nie kompetenten

In Bezug auf Patienten, die noch nie kompetent waren, kann die orthodoxe Sichtweise, wie sie typischerweise interpretiert wird, in bestimmten Fällen irreführend sein. Durch die Empfehlung des Best-Interests-Standards im Gegensatz zum Substituted Judgement-Standard kann die orthodoxe Sichtweise den Eindruck erwecken, dass für diejenigen, die noch nie über Entscheidungskompetenz verfügten, nur eine einheitliche objektive Bewertung ihrer Interessen erforderlich ist. basierend auf allgemeinen Zielen wie der Verlängerung des Lebens oder der Vermeidung von Schmerzen, ist verfügbar. Es kann jedoch sein, dass eine Person keine Entscheidungsfähigkeit besitzt, aber dennoch über die richtigen Ausgangspunkte für die Entscheidungsfindung verfügt, so dass ein Ersatzmann im Namen der Person immer noch zutiefst persönliche und eigenwillige Entscheidungen rekonstruieren kann. Stellen Sie sich ein Kind oder eine leicht zurückgebliebene Patientin vor, die nicht in der Lage ist, eine differenzierte medizinische Entscheidung zu treffen, weil sie die komplexen Konsequenzen der verfügbaren Optionen nicht vollständig erfassen kann oder weil sie sich nur impulsiv entscheiden würde, wenn sie sich selbst überlassen würde. Für diese Person können jedoch sehr bedeutsame und persönlich unterscheidbare Themen auf dem Spiel stehen: Beispielsweise können alternative Behandlungen ihre Beziehungen zu Angehörigen unterschiedlich beeinflussen oder ihre Fähigkeit, weiterhin an hoch geschätzten Aktivitäten wie Malen oder Tanzen teilzunehmen, unterschiedlich beeinflussen. In solchen Fällen müssen Leihmütter, um den Interessen des Patienten bestmöglich zu dienen, den subjektiven Standpunkt des Patienten rekonstruieren und nicht nur auf allgemeine Entscheidungen zurückgreifen, die „eine vernünftige Person“unter den gegebenen Umständen treffen würde. Zusamenfassend,Manchmal - insbesondere im Umgang mit Patienten mit einem reichen Innenleben, deren Entscheidungsfindung dennoch beeinträchtigt ist - kann die Anwendung des Best-Interests-Standards sehr nach einer Übung des Ersatzurteils aussehen.

Nur bei Patienten, die nicht einmal die Ausgangspunkte für Entscheidungen besitzen - zum Beispiel bei Säuglingen oder schwer gehirngeschädigten Personen -, ist die Idee, den eigenen Standpunkt des Einzelnen als Entscheidungsgrundlage zu rekonstruieren, nicht einmal kohärent gelten, und die allgemeinere Anwendung des Best Interests-Standards ist erforderlich.

Dies ist jedoch nur eine Herausforderung für die enge Art und Weise, in der der Best-Interests-Standard normalerweise angewendet wurde: Eine differenziertere Interpretation der orthodoxen Sichtweise kann die Fälle von Niemals-Kompetenten angemessen behandeln. Die Anwendung der besten Interessen kann in vielen Fällen prozedural der Anwendung des ersetzten Urteils ähneln, da nach jeder vernünftigen Theorie des Wohlbefindens ein großer Teil dessen, was für eine Person als gut gilt, darin besteht, das zu erreichen, was sie wertschätzt, oder in dem, was sie tut, Erfolg zu haben kümmert sich um. Es ist daher nicht verwunderlich, dass die Rekonstruktion des Standpunkts des Einzelnen ein wichtiger Bestandteil einer differenzierten Interpretation der besten Interessen ist. Obwohl man bei der Anwendung des Best Interests-Standards normalerweise den eigenen Standpunkt des Subjekts sehr ernst nehmen muss,man stellt damit nicht die autonome Wahl wieder her, die die Person getroffen hätte. Dies gilt insbesondere für diejenigen, die noch nie kompetent waren: Man kann ihre Autonomie nicht respektieren (zumindest nicht nach dem üblichen Verständnis der autonomen Wahl), da sie nie Autonomie hatten. Selbst wenn man sich verpflichtet, ihre "Ausgangspunkte der Entscheidungsfindung" zu respektieren, würde man diese Ausgangspunkte nicht als völlig entscheidend betrachten. Eine Person, die noch nie kompetent war, kann etwas schätzen, das für ihre anderen Werte furchtbar zerstörerisch wäre (und dies nicht realisieren kann). Um sie zu schützen, müsste sich der Standard für beste Interessen auf diese anderen Werte konzentrieren. Auch hier weicht die Anwendung des Best Interests-Standards von dem ab, was am plausibelsten als Rekonstruktion des Themas gelten würde. “eigene autonome Wahl. Angesichts der Tatsache, dass das ersetzte Urteil auf der Wahrung der Autonomie beruht, ist klar, warum nach orthodoxer Auffassung das ersetzte Urteil für die Unkompetenten keinen Sinn ergibt und warum die orthodoxe Auffassung für sie den Standard der besten Interessen vorschreibt, wenn auch in ein angemessen breiter Weg.

Wie bereits erwähnt, entsprechen unterschiedliche Ansichten zur Anwendung des Best Interests-Standards in etwa unterschiedlichen Theorien des Wohlbefindens. Theorien des Wohlbefindens werden jedoch normalerweise unter Berücksichtigung eines gewöhnlichen Menschen mit voller Kapazität entwickelt. Wenn sie also auf diejenigen angewendet werden, deren Inkompetenz teilweise auf erhebliche Abweichungen von diesem Paradigma zurückzuführen ist, müssen einige Theorien angepasst werden, um sie zu berücksichtigen Menschen, die zu dieser Zeit oder nie die Paradigmenfähigkeiten besitzen, die diese Theorien voraussetzen (zum Beispiel die Fähigkeit, die Freuden des Intellekts zu erfahren, oder die Fähigkeit zu begehren). Das Verständnis des Wohlbefindens und die Besonderheiten der Anwendung des Best Interests-Standards in solchen Fällen müssen auf die Details jedes einzelnen realen Zustands zugeschnitten sein - und auf die entsprechenden Ebenen der mentalen Funktionsweise. Interessen von Kindern,einschließlich Säuglingen, haben in der Literatur einige Aufmerksamkeit erhalten (Buchanan und Brock 1990, Kap. 5, Schapiro 1999); Ähnliche maßgeschneiderte Analysen sind für individuelle psychische Erkrankungen und Hirndefizite erforderlich.

3. Konflikte im Laufe der Zeit in der ehemals kompetenten

Die orthodoxe Sicht auf die ehemals kompetenten steht vor tieferen Herausforderungen. Indem die orthodoxe Sichtweise den Vorabrichtlinien und dem ersetzten Urteil Vorrang einräumt, übersieht sie die Möglichkeit, dass das frühere kompetente Selbst und das derzeitige inkompetente Selbst widersprüchliche Interessen haben könnten. Vorausverfügungen und Ersatzurteile eignen sich am besten für die Kontexte, für die sie zuerst im Gesetz entwickelt wurden - Bedingungen mit Bewusstseinsverlust wie anhaltendem vegetativen Zustand -, in denen der Patient im gegenwärtigen inkompetenten Zustand keine Interessen haben kann, die möglicherweise von den Interessen des Patienten abweichen Person, die er früher war. Der Verlust der Entscheidungsfähigkeit tritt jedoch häufig unter weniger drastischen, aber dauerhaften Bedingungen auf, die den derzeit inkompetenten Patienten mit scheinbar starken neuen Interessen in seiner neuen Lebensphase belasten können. Klassische Fälle dieser Art treten bei Alzheimer, anderen Formen von Demenz und Schlaganfall auf. Vor dem Kapazitätsverlust hatte der Patient typischerweise zahlreiche Interessen im Zusammenhang mit seinem reichen geistigen Leben und einem entsprechend komplexen Satz von Werten. Sobald die geistige Verschlechterung fortschreitet, schrumpft das Interessenuniversum des Patienten und neue Interessen können dominieren. Manchmal können die beiden Interessengruppen in Konflikt geraten. Stellen Sie sich zum Beispiel eine voll kompetente Patientin vor, die im Vorgriff auf die Entwicklung der Alzheimer-Krankheit eine starke Überzeugung vertritt, die möglicherweise in einer Vorabrichtlinie dokumentiert ist, dass sie nicht möchte, dass ihr Leben in einem dementen Zustand verlängert wird. Sie identifiziert sich tief mit ihrem Intellekt und sieht das Leben mit Demenz daher als schrecklich erniedrigend an. Aber sobald sie Demenz entwickelt,Ihre Identifikation mit ihrem Intellekt fällt als Sorge aus, so dass sie den entsprechenden Wunsch verliert, ihr Leben nicht zu verlängern. In der Zwischenzeit ist sie immer noch zu einfachen Genüssen fähig - sie arbeitet gern im Garten oder hört gerne Musik - und kann vielleicht sogar bedeutungsvolle menschliche Bindungen weiterführen. Ihre gegenwärtigen, verkürzten Interessen scheinen das weitere Leben zu begünstigen. Solche Szenarien werfen schwierige Fragen auf, wie die Interessen des früheren und gegenwärtigen Selbst bei der Ersatzentscheidung abgewogen werden sollten. Vorrangige Direktiven zu privilegieren und das Urteil des früheren Selbst durch substituiertes Urteil wiederherzustellen, sind angesichts dieses Konflikts keine offensichtlichen Lösungen mehr. Sie ist immer noch zu einfachen Genüssen fähig - sie arbeitet gern im Garten oder hört gerne Musik - und kann vielleicht sogar bedeutungsvolle menschliche Bindungen weiterführen. Ihre gegenwärtigen, verkürzten Interessen scheinen das weitere Leben zu begünstigen. Solche Szenarien werfen schwierige Fragen auf, wie die Interessen des früheren und gegenwärtigen Selbst bei der Ersatzentscheidung abgewogen werden sollten. Vorrangige Direktiven zu privilegieren und das Urteil des früheren Selbst durch substituiertes Urteil wiederherzustellen, sind angesichts dieses Konflikts keine offensichtlichen Lösungen mehr. Sie ist immer noch zu einfachen Genüssen fähig - sie arbeitet gern im Garten oder hört gerne Musik - und kann vielleicht sogar bedeutungsvolle menschliche Bindungen weiterführen. Ihre gegenwärtigen, verkürzten Interessen scheinen das weitere Leben zu begünstigen. Solche Szenarien werfen schwierige Fragen auf, wie die Interessen des früheren und gegenwärtigen Selbst bei der Ersatzentscheidung abgewogen werden sollten. Vorrangige Direktiven zu privilegieren und das Urteil des früheren Selbst durch substituiertes Urteil wiederherzustellen, sind angesichts dieses Konflikts keine offensichtlichen Lösungen mehr. Vorrangige Direktiven zu privilegieren und das Urteil des früheren Selbst durch substituiertes Urteil wiederherzustellen, sind angesichts dieses Konflikts keine offensichtlichen Lösungen mehr. Vorrangige Direktiven zu privilegieren und das Urteil des früheren Selbst durch substituiertes Urteil wiederherzustellen, sind angesichts dieses Konflikts keine offensichtlichen Lösungen mehr.

Ein Großteil der philosophischen Literatur zur Ersatzentscheidung hat sich auf Konflikte dieser Art konzentriert. Es gibt jedoch subtile Unterschiede in der Konzeption dieses Konflikts - genauer gesagt in der Sichtweise der Interessen des früheren Selbst -, die manchmal auf Unterschiede in dem zurückzuführen sind, was als Paradigmenbeispiel für den Konflikt angesehen wird. Auf der einen Seite sind die relevanten Interessen des früheren Selbst Autonomieinteressen: Entscheidend ist, dass die Entscheidungen des früheren Selbst beachtet werden. Mit dieser Betonung besteht der Konflikt zwischen der Autonomie des früheren Selbst und dem Wohlergehen des gegenwärtigen Selbst. Bei einer alternativen Konzeption sind die Interessen des früheren Selbst Wohlfahrtsinteressen: Entscheidend ist, dass das frühere Selbst insgesamt gut abschneidet. Der Konflikt alsoliegt zwischen dem Wohl des früheren Selbst und dem Wohl des gegenwärtigen Selbst. Man kann auch beide Aspekte des Konflikts als relevant betrachten. Die folgenden Argumente gelten für alle drei Interpretationen des Konflikts.

3.1 Schwelle des Autoritätsansatzes

Eine Möglichkeit, die Idee zu retten, dass das frühere Selbst und seine Interessen Vorrang haben sollten, besteht darin, sich an die besondere Autorität des früheren Selbst gegenüber dem gegenwärtigen Selbst zu wenden. Die Gründe für diese Autorität werden in verschiedenen Ansichten unterschiedlich ausgezahlt, aber der Grundgedanke ist, dass die überlegenen Fähigkeiten des früheren Selbst ihr das Recht geben, das gegenwärtige Selbst zu regieren. Sobald das gegenwärtige Selbst eine bestimmte Kapazitätsschwelle unterschreitet, sind ihre Interessen an ihrem gegenwärtigen Zustand so gering, dass sie nicht mehr maßgeblich dafür sind, wie sie gepflegt werden sollte, und die Interessen des früheren Selbst trumpfen.

Es wurden mehrere Argumentationslinien verwendet, um die Autorität des früheren Selbst gegenüber dem gegenwärtigen Selbst festzustellen. Eine besteht darin, die Unabhängigkeit der gegenwärtigen Selbstinteressen insgesamt zu leugnen. Bei dieser Interpretation ist der oben beschriebene Konflikt lediglich offensichtlich. Sobald das gegenwärtige Selbst die relevante Kapazitätsschwelle unterschreitet, ist sie nicht in der Lage, ihre eigenen unabhängigen Interessen zu erzeugen, und trotz oberflächlicher gegenteiliger Erscheinungen werden ihre grundlegenden Interessen tatsächlich durch das frühere Selbst definiert. Die Interessen des gegenwärtigen Selbst sind einfach nicht maßgebend, da sie lediglich offensichtliche Interessen sind. Selbst wenn wir akzeptieren würden, dass das gegenwärtige Selbst seine eigenen unabhängigen Interessen hat, gibt es andere Gründe, diese Interessen als unautorisiert anzusehen. Wenn man auf der Priorität der Achtung der Autonomie gegenüber der Wohltätigkeit besteht oder wenn man die Fähigkeit zur Autonomie als den wesentlichen Kern einer Person betrachtet, werden die Interessen des früheren Selbst als Autorität über das gegenwärtige Selbst angesehen, weil nur das frühere Selbst ist zur Autonomie fähig. Ronald Dworkins Analyse kombiniert all diese Argumentationslinien (Dworkin 1993).

Verschiedene Versionen des Schwellenwertansatzes schlagen etwas unterschiedliche Schwellenwerte vor, wenn die gegenwärtigen Interessen einer ehemals kompetenten Person nicht mehr maßgeblich sind. Es wird normalerweise angenommen, dass der bloße Verlust der Entscheidungsfähigkeit unzureichend ist (Dworkin 1993, 222-29). Die Entscheidungsfähigkeit ist kontextspezifisch und hängt von der Komplexität der relevanten Informationen ab, die der Entscheidungsträger verarbeiten muss. Eine Person kann die Fähigkeit verlieren, sehr komplexe medizinische Entscheidungen zu treffen, während sie sich dennoch perfekt über einfachere Alltagsangelegenheiten entscheiden kann. Fehler dieser Art würden der Leihmutter keine Lizenz geben, das derzeitige Wohlergehen des Einzelnen zugunsten dessen zu beeinträchtigen, was ihm früher wichtig war. Im Gegensatz,Transformationen, die die Autorität mit dem vergangenen Selbst verlassen könnten, müssen einen globaleren Kapazitätsverlust mit sich bringen, so dass man in keinem Kontext mehr Interessen eines besonderen, moralisch gewichtigen Typs erzeugen kann. Wenn man diese Schwelle überschreitet, hört man auf, ein Wesen einer bestimmten moralisch privilegierten Art zu sein: Zum Beispiel hört man auf, ein autonomes Individuum zu sein, oder man verwandelt sich von einer Person in eine Nicht-Person. Wenn ein autonomes Individuum seine Fähigkeit zur Autonomie insgesamt verliert - so lautet der Gedanke -, hat es möglicherweise einige lokale (möglicherweise nur illusorische) Interessen, die mit dem nicht autonomen Selbst verbunden sind, aber seine Angelegenheiten sollten in Übereinstimmung mit seinen früheren Wünschen geführt werden, die dies zum Ausdruck bringen seine Autonomie. Oder in der parallelen Version kann eine Person, wenn sie sich in eine Nichtperson verwandelt, einige lokale (möglicherweise illusorische) Interessen als Nichtperson haben.aber seine Angelegenheiten sollten so geführt werden, dass die Interessen der Person, die er früher war, gefördert werden.

Innerhalb dieses Grundrahmens sind verschiedene Varianten möglich, je nachdem, was man als wesentliche Merkmale einer Person ansieht, oder, wenn man die Fähigkeit zur Autonomie als das Wesen der Persönlichkeit akzeptiert, je nachdem, was man als Kernaspekte betrachtet Autonomie. Ronald Dworkins einflussreiche Arbeit verteidigt die Fähigkeit zur Autonomie als relevante Schwelle, wobei Autonomie als „die Fähigkeit interpretiert wird, aus echten Vorlieben oder Charakteren oder Überzeugungen oder einem Selbstgefühl heraus zu handeln“(Dworkin 1993, 225). Wenn eine Person die so verstandene Fähigkeit zur Autonomie verloren hat, schreibt diese Ansicht vor, dass ihre gegenwärtigen Interessen (illusorisch oder nicht) keine Autorität über Entscheidungen in ihrem Namen haben und Leihmütter ihre früheren Interessen vor dem Verlust berücksichtigen sollten.

Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die von Dworkin interpretierte Fähigkeit zur Autonomie zwei unterschiedliche Fähigkeiten umfasst: (1) die Fähigkeit, eine „echte Präferenz oder einen Charakter oder eine Überzeugung oder ein Selbstgefühl“zu vertreten - was man nennen kann Kurz gesagt, die Fähigkeit zu schätzen - und (2) die Fähigkeit, aus Überzeugung zu handeln, dh die Fähigkeit, seine Werte unter den komplexen Umständen der realen Welt umzusetzen. Bei vielen Erkrankungen des Gehirns kommen diese beiden Fähigkeiten auseinander. Zum Beispiel kann eine Patientin im mittleren Stadium der Alzheimer-Krankheit echte Werte behalten - sie kann an familiären Bindungen festhalten oder an der Überzeugung, dass es gut ist, anderen zu helfen - und dennoch aufgrund einer raschen Verschlechterung des KurzzeitgedächtnissesSie ist möglicherweise ständig verwirrt und nicht in der Lage, herauszufinden, wie diese Werte unter den konkreten Umständen ihres Lebens umgesetzt werden können. Die Menge von Werten, die ein solcher Patient behält, ist typischerweise eine Einschränkung der ursprünglichen Menge, wodurch das Potenzial für Konflikte zwischen den Interessen des früheren und des gegenwärtigen Selbst entsteht. Zum Beispiel hat die Person früher möglicherweise die Unabhängigkeit über alles geschätzt und war daher entschieden dagegen, ihr Leben zu verlängern, wenn sie an Alzheimer erkrankt. Jetzt, in moderaten Stadien der Alzheimer-Krankheit, hat sie ihr Engagement für die Unabhängigkeit verloren, schätzt aber immer noch die emotionalen Verbindungen zu Familienmitgliedern und hat daher ein starkes Interesse daran, weiterzuleben. Über Dworkins Herangehensweise an Entscheidungen im Namen dieser Person,Ihre gegenwärtigen Interessen dürfen ihre früheren Interessen nicht außer Kraft setzen, weil sie ihr Ansehen als autonome Agentin verloren hat: Aufgrund ihrer Verwirrung ist sie nicht in der Lage, ihrem Engagement für die familiären Bindungen oder anderen Werten nachzukommen - sie ist nicht in der Lage zu rennen ihr Leben durch ihre eigenen Lichter, das heißt, sich selbst zu regieren. In einer alternativen Sichtweise (Jaworska 1999) sind jedoch die Ausgangspunkte für autonome Entscheidungen am wichtigsten für Autonomie und Persönlichkeit: die echten Werte, die die Person noch besitzt. Solange ein Individuum wertschätzen kann, bleibt es ein moralisch privilegiertes Wesen, und Interessen, die sich aus seinen Werten ergeben, haben die Autorität zu bestimmen, wie das Individuum behandelt werden soll. Die Person muss nicht in der Lage sein, ihre Werte selbst in die Tat umzusetzen - es gehört zur Rolle der Leihmutter, bei dieser Aufgabe zu helfen. Zusamenfassend,Nach dieser alternativen Auffassung markiert die Wertfähigkeit die moralisch entscheidende Schwelle, ab der die gegenwärtigen Interessen eines ehemals kompetenten Individuums für die Entscheidungen des Ersatzes maßgeblich bleiben und die widersprüchlichen Interessen des früheren Selbst aufgehoben werden können.

Die beiden Ansichten, die ich gerade erörtert habe, teilen die zugrunde liegende Idee einer Kapazitätsschwelle, ab der die aktuellen Interessen eines Einzelnen an Autorität verlieren. Diese Idee wurde auf verschiedene Weise in Frage gestellt.

3.2 Herausforderung I: Appell an die vorausschauende Perspektive der Entscheidungsfindung

Die einfachste Herausforderung besteht darin, dass die Entscheidungsfindung von Natur aus eine gegenwärtige und zukunftsorientierte Perspektive beinhaltet: Der Ersatz muss für den Patienten vor ihm die beste Entscheidung treffen, wie er das Leben dieses Patienten von nun an verwalten soll. Der Patient mag in der Vergangenheit unterschiedliche Interessen gehabt haben, aber wie können diese für aktuelle Entscheidungen relevant sein, die nur die Gegenwart und Zukunft betreffen können, nicht aber die Vergangenheit? Dieser Ansatz mag es als bedauerlich akzeptieren, dass die früheren Interessen des Patienten unerfüllt blieben, besteht jedoch darauf, dass diese unglückliche Tatsache nicht behoben werden kann und dass es keinen Sinn macht, vergangenen Interessen an aktuellen Entscheidungen Rechnung zu tragen (Dresser 1986).

Ein Befürworter der Schwellenwertansicht wie Dworkin würde als Antwort zwei Punkte hervorheben:

Erstens können vergangene Interessen in der Gegenwart oft befriedigt werden. Dworkin unterscheidet zwischen "erfahrungsbezogenen" und "kritischen" Interessen (Dworkin 1993, 201-08). Erfahrungsinteressen sind ungefähr Interessen daran, wünschenswerte gefühlte Erfahrungen wie Genuss zu haben (und unerwünschte Erfahrungen wie Langeweile zu vermeiden). Diese Interessen sind in der Tat an die Gegenwart gebunden: Es macht keinen Sinn, das vergangene Erfahrungsinteresse an einem bestimmten Genuss (zum Beispiel beim Spielen mit Puppen) zu befriedigen, wenn man gegenwärtig keine Hoffnung hat, noch Freude an dem zu haben, was man benutzt in der Vergangenheit genießen. Im Gegensatz dazu sind kritische Interessen nicht an die Erfahrung ihrer Zufriedenheit gebunden. Dies sind Interessen daran, dass das, was man schätzt oder interessiert, Wirklichkeit wird, wie zum Beispiel ein Elternteil.s Interesse am Erfolg und Wohlstand seines Kindes oder das Interesse eines Seemanns, sein schönes Holzboot zu erhalten. Laut Dworkin können solche Interessen auch dann sinnvoll befriedigt werden, wenn sie in die Vergangenheit gehören: Zum Beispiel ist es auch nach dem Tod des Seemanns sinnvoll, das Boot, um das er sich gekümmert hat, zu erhalten und dies für ihn zu tun. In ähnlicher Weise ist es laut Dworkin sinnvoll, die kritischen Interessen einer ehemals kompetenten Person zu befriedigen, beispielsweise das Interesse, die Empörung der Demenz zu vermeiden, um ihretwillen, auch wenn sie diese kritischen Interessen jetzt nicht mehr versteht. Es ist sinnvoll, das Boot, um das er sich kümmerte, zu erhalten und dies für ihn zu tun. In ähnlicher Weise ist es laut Dworkin sinnvoll, die kritischen Interessen einer ehemals kompetenten Person zu befriedigen, beispielsweise das Interesse, die Empörung der Demenz zu vermeiden, um ihretwillen, auch wenn sie diese kritischen Interessen jetzt nicht mehr versteht. Es ist sinnvoll, das Boot, um das er sich kümmerte, zu erhalten und dies für ihn zu tun. In ähnlicher Weise ist es laut Dworkin sinnvoll, die kritischen Interessen einer ehemals kompetenten Person zu befriedigen, beispielsweise das Interesse, die Empörung der Demenz zu vermeiden, um ihretwillen, auch wenn sie diese kritischen Interessen jetzt nicht mehr versteht.

Zweitens sind nach Ansicht von Dworkin die kritischen Interessen einer Person in der Vergangenheit, die früher die Fähigkeit zur Autonomie besaß, in einem entscheidenden Sinne immer noch ihre Interessen in der Gegenwart, auch wenn sie sich nicht mehr für sie interessieren kann. Dies ist ein wesentliches Element der Behauptung, dass das frühere autonome Selbst der Patientin Autorität über ihr derzeitiges nicht autonomes Selbst hat. Der Gedanke ist das. Für jede Person sind die Interessen, die sie selbstständig definiert hat, ihre wichtigsten Interessen. Dies gilt auch für eine Person, die ihre Fähigkeit zur Autonomie oder ihre Persönlichkeit verloren hat: Solange die Person den Verlust als zahlenmäßig dieselbe Einheit überlebt, ergeben sich ihre Interessen aus der Autonomie (oder der Teilmenge von ihnen, die noch befriedigt werden kann). bleiben ihre wichtigsten Interessen, auch wenn sie sie jetzt nicht vertreten kann,und sie sind in diesem Sinne "Vergangenheit". Daher bietet Dworkin eine schlagkräftige Begründung dafür, warum die Befriedigung „vergangener“Interessen in der Gegenwart immer noch von großer Bedeutung sein kann.

3.3 Herausforderung II: Willensausübung als Punkt der Autonomie

Die Versionen der Schwellenwertansicht, in denen die Fähigkeit zur Autonomie als relevanter Schwellenwert betrachtet wird, können durch Ansätze in Frage gestellt werden, bei denen die Anforderungen an die Fähigkeit zur Autonomie so gering sind, dass jede Person, die in der Lage ist, unabhängige Interessen in ihrem verschlechterten Zustand zu erzeugen, als autonom gilt. Bei solchen Ansätzen werden Konflikte zwischen früheren, auf Autonomie beruhenden Interessen und späteren, nicht mehr so begründeten Interessen unmöglich, und der Autoritätsanspruch des früheren autonomen Selbst über das gegenwärtige nicht autonome Selbst verliert seinen Biss: Die Schwelle der Autonomie ist so niedrig wie aufhören, einen anfechtbaren Unterschied in der Autorität zu markieren. Seana Shiffrins Antwort auf Dworkin kann als eine Ansicht dieser Art interpretiert werden (Shiffrin 2004). Shiffrin sieht einen entscheidenden Punkt der Autonomie in der Fähigkeit, den eigenen Willen auszuüben:die Fähigkeit, die eigenen Erfahrungen durch die Umsetzung der eigenen Wahl zu kontrollieren. Shiffrin betont, dass solange ein Individuum diese Fähigkeit besitzt, seine Ausübung Schutz erfordert, und dies ist ein entscheidender Teil dessen, was wir schützen, wenn wir die Autonomie respektieren. Auf diesem Bild gibt es, solange ein Individuum in der Lage ist, Entscheidungen zu treffen, Vorlieben zu haben, einen Willen zu zeigen usw., eine Begründung für die Berücksichtigung seiner gegenwärtigen Interessen, und daher haben seine gegenwärtigen Interessen die Befugnis, die in der Vergangenheit vertretenen Interessen außer Kraft zu setzen.einen Willen usw. ausstellen, gibt es einen Grund, seinen gegenwärtigen Interessen gerecht zu werden, und daher haben seine gegenwärtigen Interessen die Befugnis, die in der Vergangenheit vertretenen Interessen außer Kraft zu setzen.einen Willen usw. ausstellen, gibt es einen Grund, seinen gegenwärtigen Interessen gerecht zu werden, und daher haben seine gegenwärtigen Interessen die Befugnis, die in der Vergangenheit vertretenen Interessen außer Kraft zu setzen.

Der Befürworter der Schwellenwertansicht kann als Reaktion darauf die Bedeutung der Fähigkeit anerkennen, seine Erfahrung durch Willensakte zu kontrollieren, besteht jedoch weiterhin auf einer robusteren Fähigkeit zur Autonomie - zum Beispiel einer Fähigkeit, die den Ausdruck von Werten und nicht nur beinhaltet bloße Präferenzen - hat moralische Bedeutung einer ganz anderen Ordnung. Dieser Unterschied kann dann die Position stützen, dass in Fällen von Konflikten zwischen einem früheren Selbst, das zu einer derart robusten Autonomie fähig ist, und einem gegenwärtigen Selbst, das lediglich zu Willensübungen fähig ist, das frühere Selbst die Autorität behält und ihre Interessen beachtet werden sollten.

3.4 Herausforderung III: Verlust der persönlichen Identität

Nach den Schwellenwertansichten hat das frühere Selbst die Befugnis, die Gesamtinteressen des Patienten zu bestimmen, da das aktuelle Selbst entscheidende Fähigkeiten verloren hat, die es ihm ermöglichen würden, diese Gesamtinteressen neu zu begründen. Dieses Bild geht davon aus, dass das frühere und das aktuelle Selbst Phasen im Leben einer Entität sind, so dass trotz der Rede von lokalen Interessen, die mit jeder Lebensphase verbunden sind, eine zugrunde liegende Kontinuität der Interessen zwischen beiden besteht. Dies ist jedoch eine sehr substanzielle Annahme, und sie wurde unter Berufung auf eine einflussreiche Darstellung der Metaphysik der persönlichen Identität im Laufe der Zeit, die psychologische Kontinuität, bestritten. Die Idee ist ungefähr, dass man nach einer drastischen Veränderung der eigenen Psychologie wie der Alzheimer-Krankheit nicht als zahlenmäßig dasselbe Individuum überlebt,Was auch immer die Interessen des Vorgängers an seinem Körper gewesen sein mögen, sie sind keine geeignete Grundlage für Entscheidungen im Namen des neuen Individuums, das nach der Transformation entstanden ist (Dresser 1986). Der Mangel an Identität zwischen dem früheren und dem gegenwärtigen Selbst untergräbt die Autorität des ersteren über das letztere.

Dieser Ansatz funktioniert am besten in Fällen, in denen wir davon ausgehen können, dass die nach der psychologischen Transformation entstehende neue Entität immer noch eine Person ist: Die Interessen des früheren Selbst können nicht vorschreiben, wie das aktuelle Selbst behandelt werden soll, da dies eine eindeutige Verletzung des Selbst darstellen würde das Recht von Personen, einer Person zu erlauben, die Angelegenheiten einer anderen Person an sich zu reißen. (Einige mögen bezweifeln, dass ein Verlust der numerischen Identität ohne Verlust der Persönlichkeit überhaupt in realen Fällen von Demenz oder Hirnschädigung möglich ist, aber der theoretische Punkt gilt immer noch.) Was jedoch, wenn die psychische Verschlechterung tatsächlich schwerwiegend genug ist, um sich zu entfernen die resultierende Einheit der Fähigkeiten einer Person?

Einige mögen den Verlust der Persönlichkeit als ein besonders deutliches Zeichen für eine Änderung der numerischen Identität ansehen: Wenn das gegenwärtige Selbst nicht einmal eine Person ist, kann das gegenwärtige Selbst sicherlich nicht dieselbe Person sein wie das frühere Selbst. Wie David DeGrazia jedoch betont hat, beruht diese Argumentation auf einer nicht verteidigten (und kontroversen) Annahme, dass wir im Wesentlichen Personen sind (DeGrazia 1999). Denn wenn wir nicht im Wesentlichen Personen sind - sondern zum Beispiel ein Bewusstsein einer anderen, weniger komplexen Art -, kann ein Individuum sehr wohl die Eigenschaften einer Person verlieren, ohne sein numerisches Überleben zu gefährden.

Selbst wenn wir im Wesentlichen keine Personen sind, werden wir aus psychologischer Sicht unserer Identität im Wesentlichen durch unsere psychologischen Eigenschaften definiert. Wenn sich diese Eigenschaften drastisch genug ändern, hört das alte Individuum auf zu existieren und ein neues Individuum entsteht. Und die Umwandlung einer Person in eine Nicht-Person scheint eine drastische psychologische Transformation zu sein. Selbst wenn DeGrazia Recht hat, dass der Verlust der numerischen Identität nicht automatisch aus dem Verlust der Persönlichkeit resultiert, ist es aus psychologischer Sicht unserer Identität durchaus möglich und vielleicht sogar wahrscheinlich, dass eine Umwandlung einer Person in eine Nicht-Person mit sich bringt eine so tiefgreifende psychologische Veränderung, dass ein numerisch neues Wesen entsteht. Wie sollen wir in solchen Fällen über Konflikte zwischen dem früheren und dem gegenwärtigen Individuum entscheiden?

Wenn sich eine Person in späteren Stadien der Demenz in eine neue Person verwandelt, untergräbt dies auf einen Blick die Autorität der früheren Person über ihren Nachfolger, unabhängig davon, ob der Nachfolger eine Person ist oder nicht. Warum sollte ein ganz anderes Individuum vorschreiben, wie das gegenwärtige Selbst behandelt werden soll? In der Literatur finden sich jedoch auch differenziertere Positionen. Buchanan und Brock (1990) sehen die Autorität des früheren Selbst bei Verlust der numerischen Identität als entscheidend davon an, ob das gegenwärtige Selbst noch eine Person ist. Sie akzeptieren, dass wenn das gegenwärtige Selbst eine Person ist, es eine Verletzung ihrer Rechte als Person wäre, einer anderen Person zu erlauben, ihre Angelegenheiten zu regieren. Wenn das gegenwärtige Selbst jedoch keine Person mehr ist, fehlen ihm die gleichen Rechte. Und wie Buchanan und Brock es sehen,Das frühere Selbst hat „so etwas wie ein Eigentumsrecht… um zu bestimmen, was mit seinem Nachfolger passiert“(166). Das heißt, wenn man aufhört zu existieren, indem man sich in eine Nichtperson verwandelt, behält man ein Quasi-Eigentumsrecht, um die resultierende Nichtperson zu kontrollieren, vermutlich auf die gleiche Weise, wie man, wenn man aufhört zu existieren, indem man sich in eine Leiche verwandelt, eine Quasi hat -Eigentumsrecht zur Kontrolle der resultierenden Leiche. Selbst wenn das frühere und das aktuelle Selbst unterschiedliche Individuen sind, hat das frühere Selbst bei diesem Ansatz die Autorität zu bestimmen, was mit dem aktuellen Selbst geschieht, solange das aktuelle Selbst seiner Persönlichkeit beraubt wurde. Auf diese Weise wird die Idee einer Kapazitätsschwelle wiederbelebt, ab der das frühere Selbst die Autorität erlangt, die Angelegenheiten des gegenwärtigen Selbst zu diktieren.trotz der Annahme, dass das frühere und das aktuelle Selbst nicht dasselbe Individuum sind. Diesmal ist die Grundlage der Autorität jedoch anders: Sie beruht nicht auf der Kontinuität der Gesamtinteressen zwischen den beiden Selbst, sondern auf dem Quasi-Eigentumsrecht des früheren Selbst. Beachten Sie jedoch, dass die Behauptung, dass sich Quasi-Eigentumsrechte auf Rechte gegenüber Nachfolgern erstrecken könnten, die dennoch bewusste Wesen sind, umstritten ist und weitere Verteidigung erfordert.

3.5 Herausforderung IV: Aufhebung der aufsichtsrechtlichen Bedenken

Es ist möglich, die intuitive Vorstellung beizubehalten, dass die Schwäche der psychologischen Verbindungen zwischen den beiden Selbst die Autorität des früheren Selbst über das aktuelle Selbst untergräbt, ohne die metaphysische Ansicht zu akzeptieren, dass das frühere und das aktuelle Selbst numerisch unterschiedliche Einheiten sind. Nehmen wir an, wir behaupten, dass selbst die drastischste geistige Verschlechterung nicht gleichbedeutend mit dem Tod ist - dass dasselbe Individuum durch die Verwüstungen der Alzheimer-Krankheit fortbesteht. Wir können immer noch die Kontinuität des Interesses zwischen dem früheren und dem gegenwärtigen Selbst in Frage stellen, indem wir die Besorgnis untersuchen, die das frühere und das gegenwärtige Selbst angemessen für einander haben würden (McMahan 2002).

Normalerweise hat jeder von uns eine ganz besondere Art von Sorge um seine eigene Vergangenheit und Zukunft: Es ist Ihnen auf ganz besondere Weise wichtig, was mit Ihnen passiert, welche Erfahrungen Sie machen, wie Sie sich verhalten usw. in der Zukunft und in der Vergangenheit. Nennen Sie diese besondere Art von Besorgnis aufsichtsrechtliche Besorgnis. Wir gehen normalerweise davon aus, dass aufsichtsrechtliche Bedenken streng die persönliche Identität verfolgen: Man hat aufsichtsrechtliche Bedenken nur für sich selbst und man ist immer auf diese Weise mit sich selbst befasst. Im Gegensatz dazu hat Jeff McMahan argumentiert, dass (zumindest im Rahmen der numerischen Identität) die aufsichtsrechtliche Sorge auch den Grad der psychologischen Bindungen verfolgen sollte: Die aufsichtsrechtliche Sorge zweier Selbst in verschiedenen Lebensphasen für einander sollte im Verhältnis zur Schwäche der psychologischen Verbindung zwischen ihnen (McMahan 2002, 69-82). Im Zusammenhang mit den schweren psychologischen Veränderungen, die durch eine Krankheit wie Alzheimer verursacht werden, bedeutet dies, dass das angemessene Maß an aufsichtsrechtlicher Sorge des früheren und gegenwärtigen Selbst für einander eher gering wäre. Die beiden Selbst sind nicht an ein ausreichend starkes gemeinsames aufsichtsrechtliches Interesse gebunden, so dass die früheren Interessen der Person, egal wie wichtig sie auch sein mögen, nicht als besonders wichtige Interessen ihres gegenwärtigen psychisch getrennten Selbst übertragen werden. Potenzielle Konflikte zwischen den Interessen der beiden Selbst ähneln nun Konflikten zwischen zwei Einheiten mit insgesamt unabhängigen Interessen. Die beiden Selbst sind nicht an ein ausreichend starkes gemeinsames aufsichtsrechtliches Interesse gebunden, so dass die früheren Interessen der Person, egal wie wichtig sie auch sein mögen, nicht als besonders wichtige Interessen ihres gegenwärtigen psychisch getrennten Selbst übertragen werden. Potenzielle Konflikte zwischen den Interessen der beiden Selbst ähneln nun Konflikten zwischen zwei Einheiten mit insgesamt unabhängigen Interessen. Die beiden Selbst sind nicht an ein ausreichend starkes gemeinsames aufsichtsrechtliches Interesse gebunden, so dass die früheren Interessen der Person, egal wie wichtig sie auch sein mögen, nicht als besonders wichtige Interessen ihres gegenwärtigen psychisch getrennten Selbst übertragen werden. Potenzielle Konflikte zwischen den Interessen der beiden Selbst ähneln nun Konflikten zwischen zwei Einheiten mit insgesamt unabhängigen Interessen.

David DeGrazia hat versucht, diesem Bild entgegenzuwirken, indem er vorschlug, dass zusätzlich zu den von McMahan diskutierten Faktoren das angemessene Maß an aufsichtsrechtlicher Sorge des früheren Selbst um das gegenwärtige Selbst durch die autonom geformte Selbsterzählung des früheren Selbst verstärkt werden kann: wenn das frühere Selbst Identifiziert mit dem gegenwärtigen Selbst, in dem Sinne, dass das gegenwärtige Selbst als eine wahre Stufe in der sich entfaltenden komplexen Erzählung ihres Lebens betrachtet wird, ist eine starke aufsichtsrechtliche Sorge geboten (DeGrazia 2005, 196). Seltsamerweise macht diese Ansicht die rationale Ebene der aufsichtsrechtlichen Sorge um die Zukunft teilweise zu einer Frage der Wahl des früheren Selbst. Im Gegensatz zu unseren gewöhnlichen Anliegen in Bezug auf bestimmte Pläne, Projekte, andere Personen usw., die uns überlassen sind, ist ein aufsichtsrechtliches Anliegen jedoch ein Erfordernis der Rationalität und sollte keine Frage der Wahl sein. So wie wir nicht rational aufsichtsrechtliche Sorge um jemand anderen haben können, nur weil wir zufällig (vielleicht täuschend) sein Leben in unsere Selbsterzählung einbeziehen, können wir uns auch nicht ändern, wenn wir nicht anderweitig aufsichtsrechtliche Sorge um unser eigenes zukünftiges Selbst haben Dies einfach aufgrund dessen, wie wir unsere Selbsterzählung konstruieren.

Kehren Sie dann zu McMahans Bild zurück. Wenn die Interessen des früheren und gegenwärtigen Selbst wirklich aufsichtsrechtlich entfremdet und unabhängig sind, wie sollten wir Konflikte zwischen ihnen lösen?

Wenn das gegenwärtige Selbst noch eine Person ist, erfordern ihre Rechte als Person, dass ihre Interessen ihre Behandlung kontrollieren und dass die Interessen des früheren Selbst nicht beeinträchtigt werden. Jede Schwäche in der aufsichtsrechtlichen Verbindung des gegenwärtigen Selbst mit dem früheren Selbst verstärkt lediglich diese Haltung. Aber wie sollen wir die Interessen der beiden aufsichtsrechtlich entfremdeten Selbst in Einklang bringen, wenn das gegenwärtige Selbst keine Person ist?

McMahan selbst schlägt vor, dass in einem Konflikt zwischen einer früheren Person und einer gegenwärtigen Nichtperson die Interessen der früheren Person übertrumpfen sollten (McMahan 2002, 502-03). Er betont, dass das frühere Selbst ein „höheres Selbst“, „rational und autonom“ist und dass ihre Interessen mit dem dominanten, substanzielleren und längeren Teil des Lebens verbunden sind, der - durch starke aufsichtsrechtliche Verbindungen zwischen seinen verschiedenen Stadien - in einem integriert ist einheitliches Lebenssegment. Ein Teil von McMahans Argumentation ist aber auch, dass die Interessen der gegenwärtigen Nichtperson als Arten von Interessen nicht sehr wesentlich sind. Hier stützt sich McMahan auf die Besonderheiten des Konfliktbeispiels, das er gerade analysiert (eine Version des Beispiels „Präferenz zum Sterben“, das wir zuvor gesehen haben).zusammen mit einer kontroversen Behauptung, dass ein stark dementierter Patient kein starkes Interesse daran haben würde, weiterzuleben.

Während McMahan Recht haben mag, dass starke Interessen einer früheren Person vergleichsweise triviale Interessen einer gegenwärtigen Nichtperson übertrumpfen, deckt seine Antwort nur eine Teilmenge möglicher Konflikte zwischen dem früheren und dem gegenwärtigen Selbst ab. Es ist viel schwieriger, zwischen den beiden zu vermitteln, wenn die Interessen der gegenwärtigen Nichtperson ebenfalls erheblich sind. Ich habe argumentiert (Jaworska unveröffentlicht), dass, wenn die Interessen der früheren Person relativ gering sind, wesentliche Interessen der gegenwärtigen Nichtperson übertrumpfen sollten. Wenn zum Beispiel das frühere Selbst nur eine relativ schwache Präferenz für das Sterben hatte - sagen wir, sie wollte die Beziehungen zu Familienmitgliedern, für die sie sich zufällig nicht so sehr interessierte, einfach nicht weiter verkomplizieren -, das große Interesse des gegenwärtigen Selbst an weiterleben sollte sich durchsetzen. Umstrittener,Ich habe auch argumentiert, dass äußerst wichtige Interessen der gegenwärtigen Nichtperson sogar einige nicht triviale, ziemlich ernsthafte Interessen der früheren Person übertreffen sollten. In der Standardversion des Szenarios „Präferenz zum Sterben“geht es also für das frühere Selbst um ein ziemlich ernstes Interesse an der Aufrechterhaltung der Integrität ihrer Lebenserzählung. Dieses Interesse erreicht jedoch nicht das Niveau einer hohen Vitalität, da es nur so viel Schaden gibt, dass eine Zeit der Senilität am Ende eines Lebens einer ansonsten erfolgreichen Lebenserzählung Schaden zufügen kann. Im Gegensatz dazu ist das Interesse des gegenwärtigen Selbst an ihrem Überleben von größerer Bedeutung. Es ist auch, anders als das Interesse des früheren Selbst, ein aktives Interesse - ein fortwährendes Thema von Interessen hat Grund, stark umsichtig in es zu investieren. Diese Faktoren zusammen verleihen in diesem Szenario Folgendes:Priorität auf das Interesse des gegenwärtigen Selbst.

Literaturverzeichnis

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• DeGrazia, D., 1999, "Advance Directives, Dementia und 'the Someone Else Problem'", Bioethics, 13 (5): 373-91.
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• Dresser, R., 1986, "Leben, Tod und inkompetente Patienten: konzeptionelle Gebrechen und verborgene Werte im Gesetz", Arizona Law Review, 28 (3): 373-405.
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• Jaworska, A., unveröffentlicht, "Verschwindende Personen und die Autorität des früheren Selbst: Dilemmata bei Alzheimer."
• McMahan, J., 2002, Die Ethik des Tötens: Probleme am Rande des Lebens, Oxford: Oxford University Press.
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• Shiffrin, SV, 2004, "Advance Directives, Beneficence and the Permanent Demented". in Dworkin und seine Kritiker mit Antworten von Dworkin, J. Burley (Hrsg.), Oxford: Blackwell, S. 195-217.

Andere Internetquellen

• Beispielvorabrichtlinie, American Academy of Family Physicians
• Artikel zu erweiterten Richtlinien auf philpapers.org.